RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO RM 10.

5
SURAT PERNYATAAN Nama :
PENOLAKAN PELAYANAN RESUSITASI, MENUNDA Tanggal Lahir :
ATAU MELEPAS BANTUAN HIDUP DASAR No. Rekam Medik :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _____________________________________________
Tempat Tgl. Lahir : _____________________________________________
Alamat tempat tinggal : _____________________________________________

Selaku diri saya sendiri/ isteri/ Suami/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Kakak/ Adik ( …………………………………………) dari pasien :

Nama (Pasien) : _____________________________________________

Tempat Tgl. Lahir : _____________________________________________
Nomor Rekam Medik : _____________________________________________
Alamat tempat tinggal : _____________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada Rumah Sakit untuk Tidak Dilakukan
Pelayanan Resusitasi / Menunda / Melepas Bantuan Hidup Dasar yang merupakan hak saya / pasien dengan
alasan : ……………………………………………..
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit mengenai penyakit dan
kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil, serta tanggung
jawab saya dalam mengambil keputusan ini
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi
tanggung jawab saya/ keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan/ menuntut Rumah Sakit ini
4. Atas keputusan saya ini, Rumah Sakit telah memberikan penjelasan mengenai pelayanan selanjutnya
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan pihak
manapun, agar yang berkepentingan maklum dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bungo,Tgl :_________________Jam : ______

Dokter Jaga, Perawat Jaga, Yang Menerangkan
(Pembuat Pernyataan)

( ) ( ) ( )
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas