Kasus Informed Concent

KASUS 1
Identitas Pasien
Nama : Ny. Samrah
Umur : 30 tahun
Alamat : Jl. Riau
Status : Ibu Rumah Tangga

Identitas Suami
Nama : T. Tsamud
Umur : 35 tahun
Alamat : Jl. Riau
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami

Ny. Samrah, P2A0, datang ke Puskesmas untuk mengikuti program Keluarga Berencana.
Riwayat haid teratur, Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Riwayat keputihan (-), Riwayat
trauma atau infeksi di daerah pelvik (-). Saat ini pasien sedang masa menstruasi hari ke-4. Dari
hasil konseling, pasien ingin memakai IUD.

Tugas :
Lakukan informed consent untuk tindakan pemasangan IUD yang akan dilakukan pada pasien.

KASUS 2
Bu Riri membawa anaknya berobat ke RS, dengan keluhan susah buang air kecil sejak 1 hari
yang lalu. Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, Anda mendiagnosis pasien
tersebut dengan Fimosis dan harus dilakukan koreksi dengan sirkumsisi.

Tugas :
Lakukan informed consent untuk tindakan sirkumsisi yang akan dilakukan pada pasien (pilihan
sirkumsisi metode konvensional atau dengan cauter)
 RUMAH CITRA
Jalan Gatot Subroto No. 73 Bekasi

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Riri______________________________________________
Umur /Jenis Kelamin :-/Perempuan________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat :-_________________________________________________
Bukti diri/KTP :-_________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa :Sirkumsisi (metode konvensional/cauter)

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama :-__________________________________________________
Umur/Jenis kelamin :-/Laki-laki_______________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat :-__________________________________________________
Dirawat di :-__________________________________________________
Nomor Rekam Medik :-__________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnrya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Pekanbaru, Tgl 19 Bulan Juni Tahun 2017

Dokter Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

dr SINTIA Riri
Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

Dr Burhanuddin Riri
Nama Lengkap Nama Lengkap
*coret yang tidak perlu