KETERANGAN PULANG PASIEN

Nama :________________________
Tgl. Lahir :________________________
No. Rm :________________________
Jenis Kelamin : LK / PR
Ruang Rawatan :________________________
Tgl. Pulang / Jam :__________________/_____
Bantuan pelayanan yang dibutuhkan saat pulang ke rumah

No Jenis Pelayanan Tempat Waktu Keterangan

Home Care
Rehabilitasi
Pemakaian alat bantu
Panti Sosial/ Rumah Sehat / Panti jompo
Kontrol Ke Dokter 1.
2.
Lain-lain

1. Informasi Umum
Pasien diijinkan pulang
Pasien/keluarga diberitahu
Polisi diberitahu
Sudah Menyelesaikan ADM RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Gelang tangan dibuka

2. Pada Saat Pelayanan Berkelanjuntan

Pasien/keluarga di beritahu cara perawatan Lanjutan

3. Obat-obatan
Infuse dicabut
Sisa obat pasien di return ke farmasi
Pasien menerima obat sesuai resep dokter
Edukasi tentang obat oleh farmasi

4. Perawatan Luka
Drain Tube dicabut sebelum pulang
Jahitan luka di angkat
Dressing luka diganti

5. Pencabutan Kanul, Tube, Kateter

Kanul IV dicabut
NGT dicabut / diganti
Kateter urine dicabut / diganti

6. Barang – barang pasien

Dokumen / rontgen dari RS lain dikembalikan

7. Dokumen
Resume medis diberikan
Surat keterangan sakit
Surat rujukan
Hasil Pemeriksaan Diagnostik Diberikan
Nama Lengkap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan
Perawat verifikasi Pasien/Keluarga yang menerima

0013/rev01/IRM/RI/2023
(______________________) (______________________)

0013/rev01/IRM/RI/2023