Surat Permohonan Penyesuaian UKT Mahasiswa (50%)

Kepada
Yth. Rektor Universitas Samudra
Di tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIM :
Semester :
Fakultas/Prodi :
Alamat Lengkap :
No. Handphone (aktif) :
No. Handphone Orang Tua :

Dengan ini saya mengajukan permohonan pemotongan UKT kepada bapak untuk meringankan
dengan biaya pendidikan/kuliah karena saya telah mengambil mata kuliah dari atau sama dengan
6 (enam) SKS pada semester 9 (sembilan).

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan surat-surat keterangan dari fakultas, fotocopy
transkrip nilai semester sebelumnya, fotocopy lembar pengesahan dosen pembimbing, fotocopy
cover skripsi dan jadwal siding.

Dengan permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Mahasiswa
Orang Tua/Wali

……………………………… ………………………………
………. NIM ………………..……….
Menyetujui,
Koordinator Program Studi ……………………….

……………………………………….
NIP/NIDN ..………………..……….