SURAT PERSETUJUAN

MENGIKUTI KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR LURING

Yang bertandatangan di bawah ini saya,

Nama : ................................................................................................
Fakultas/ NRP : ................................................................................................
Nomor HP : ................................................................................................
Alamat di Surabaya : ................................................................................................
Nama Orang Tua/ Wali : ................................................................................................
Nomor HP : ................................................................................................
Alamat/ Domisili : ................................................................................................

Dengan ini saya dan orang tua/ wali SETUJU / TIDAK SETUJU untuk mengikuti Kegiatan Belajar
Mengajar (KBM) secara luring/ offline secara selektif sesuai prioritas, prosedur, dan arahan dari pihak
fakultas di lokasi yang ditetapkan Universitas Surabaya (kampus maupun tempat kerja praktek)
dengan segala konsekuensinya.

Apabila saya menyetujui dan terjadi masalah kesehatan yang disebabkan oleh kelalaian saya, maka
saya dan orang tua/ wali tidak akan menuntut Universitas Surabaya atau tempat kerja praktek.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui orang tua/wali, ………………, …………………..

Tanda Tangan Orang Tua/ Wali Tanda Tangan Mahasiswa

Nama lengkap Nama/ NRP

PERHATIAN:
1. Setuju / Tidak Setuju dicoret salah satu
2. Mahasiswa yang comorbid atau memiliki masalah kesehatan kronis DILARANG untuk mengikuti KBM luring/
offline
3. Selama menjalani KBM secara luring/ offline mahasiswa wajib untuk selalu menginformasikan jika mengalami
gejala gangguan kesehatan kepada pihak Dosen/fakultas/Satgas Cegah Covid-19 UBAYA (WhatsApp
082142041116), untuk difasilitasi dengan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut.