PANITIA PEKAN ILMIAH MAHASISWA DAN PELAJAR (PIMPEL)

HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PBSID

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Sekretariat: JI. A. Yani Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417 Tromol Pos I Surakarta 57102

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA MENULIS CERPEN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ........................................................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir
: ........................................................................................................................
Alamat
: ........................................................................................................................
............................................ No. Telp/ HP .....................................................
Asal Universitas/ Instansi : ........................................................................................................................
Hobby
: ........................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti Lomba Menulis Cerpen
Biaya pendaftaran sebesar Rp.............................. (Terbilang............................................................................)
telah dibayarkan pada tanggal ............................ melalui a.n. ................................................................

Peserta

......................,....................... 2014
Panitia

Foto 3x4
(Ttd & Nama Terang)

(Ttd & Nama Terang)

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA MENULIS CERPEN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ........................................................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir
: ........................................................................................................................
Alamat
: ........................................................................................................................
............................................ No. Telp/ HP .....................................................
Asal Universitas/ Instansi : ........................................................................................................................
Hobby
: ........................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti Lomba Menulis Cerpen
Biaya pendaftaran sebesar Rp.............................. (Terbilang............................................................................)
telah dibayarkan pada tanggal ............................ melalui a.n. ................................................................

Peserta

......................,....................... 2014
Panitia

Foto 3x4
(Ttd & Nama Terang)

*Formulir ini dibawa saat daftar ulang.

*Daftar ulang bisa dilakukan di sekretariat HMP PBSID FKIP UMS.
*Formulir pendaftaran dapat diperbanyak sendiri.
*Daftar ulang selmabat-lambatnya tanggal 10 Mei 2014.
*Peserta datang 30 menit sebelum acara dimulai.

(Ttd & Nama Terang)