KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Jalan Prof. Dr. Baharuddin Lopa, SH, Talumung, Majene, Sulawesi Barat
Telp/Fax : (0422) 22357 Website:http://unsulbar.ac.id

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………..

NIK : ………………………………..

Pekerjaan : ………………………………..

Orang tua dari mahasiswa Universitas Sulawesi Barat :

Nama : ………………………………..

NIM : ………………………………..

Program Studi : ………………………………..

Semester : ………………………………..

Menyatakan adalah benar bahwa keadaan ekonomi kami mengalami kendala financial karena
terdampak pandemi covid-19

Demikian surat pernyataan saya buat bila ternyata surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
Jalan Prof. Dr. Baharuddin Lopa, SH, Talumung, Majene, Sulawesi Barat
Telp/Fax : (0422) 22357 Website:http://unsulbar.ac.id

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………..

NIM : ………………………………..

Program Studi : ………………………………..

Semester : ………………………………..

Menyatakan jika saya menerima bantuan UKT dari pemerintah maka saya akan melaksanakan

dan aktif pada perkuliahan semester ganjil tahun akademik 2020/2021 baik secara Online

maupun Offline pada Universitas Sulawesi Barat.

Yang Membuat Pernyataan