Rencana penggunaan dana

Program Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik

Fakultas Ushuluddin, Dakwah dan Adab IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten
Tahun 2016
Nama Mahasiswa
Nim
Jurusan
Semester

NO

:
:
:
:

...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................

U R AIAN

JUMLAH

1.

Rp.

2.

Rp.

3.

Rp.

4.

Rp.

5.

KET

Rp.
Jumlah

Rp.

2. 000. 000 ,-

Serang, ............................... 2016

.
Nim : ......................................

CONTO
H

LAPORAN
PENGGUNAAN DANA

Program Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik

Fakultas Ushuluddin, Dakwah dan Adab IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten
Tahun 2016
Nama Mahasiswa
Nim
Jurusan
Semester

NO

:
:
:
:

...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................

U R AIAN

JUMLAH

1.

SPP

Rp.

2.

Pembelian Buku dengan judul ..........

Rp.

KET

1.600. 000 ,-

Karangan ............. Tahun..............

3.

Rp.

4.

Rp.

5.

Rp.
Jumlah

Rp.

2. 000. 000 ,-

Nota dan Kwitansi terlampir

Serang, ............................... 2016

MATERAI
6000
..........Nama Mahasiswa..................
Nim : ......................................

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI

SULTAN MAULANA HASANUDDIN BANTEN

FAKULTAS USHULUDDIN, DAKWAH DAN ADAB
Jl. Jend. Sudirman No. 30 Serang 42118 Telp. (0254) 200323, 208849 Fax. 200022

PE N G U M U M AN
Nomor : In.10/F.III.1/PP.00.9/509/2016
Berdasarkan Keputusan rapat tanggal 24 Maret 2016 dan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) IAIN SMH Banten
Tahun Anggaran 2016, maka dengan ini kami beritahukan kepada seluruh mahasiswa Fakultas Ushuluddin, Dakwah dan
Adab IAIN SMH Banten yang berminat untuk mendapatkan Program Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik
maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1.

2.

Program Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik pada Fakultas Ushuluddin, Dakwah dan Adab IAIN Sultan
Maulana Hasanuddin Banten di alokasikan kepada 50 orang mahasiswa dengan rician :
4 orang mahasiswa untuk Jurusan FA, 6 orang mahasiswa untuk Jurusan IAT, 8 orang mahasiswa untuk
Jurusan KPI, 12 orang mahasiswa untuk Jurusan BKI, 6 orang mahasiswa untuk Jurusan SKI, 6 orang
mahasiswa untuk Jurusan BSA, 4 orang mahasiswa untuk Jurusan IH, 4 orang mahasiswa untuk Jurusan PMI
Tahapan dan Pelaksanaan Penerimaan Program Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik pada Fakultas
Ushuluddin, Dakwah dan Adab IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten :
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

URAIAN
Pengumuman
Pendaftaran
Pengumuman Hasil Verifikasi Data Pendaftar
Wawancara
Pengumuman Hasil Wawancara
Evaluasi dan monitoring
Pengumuman Penerima Beasiswa
Laporan Penggunaan Dana Penerima Beasiswa

KETERANGAN
30 Maret s/d 12 April 2016
19 April 2016
25April 2016
29 April 2016
04 Mei 2016
09 Mei 2016
3 Juni s/d 10 Juni 2016

A. Persyaratan Pendaftaran dan Ketentuan Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Adademik :

1. Mengajukan Surat Permohonan Program Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik di tujukan kepada Dekan
Fakultas Ushuluddin , Dakwah dan Adab IAIN SMH Banten (Format dapat diambil melalui internet dengan
alamat.iainbanten.ac.id);
2. Mengisi Formulir Permohonan Program Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik (Format dapat diambil melalui
internet dengan alamat iainbanten.ac.id);
3. Tercatat sebagai Mahasiswa aktif pada semester Genap Tahun Akademik 2015/2016 semester II s/d semester VIII atau
tidak sedang dalam Cuti Kuliah di buktikan dengan Foto Copy SPP Semester Genap Tahun Akademik 2015-2016;
4. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
5. Poto copy Registrasi SPP semester genap Tahun Akademik 2015/2016
6. Melampirkan KHS/IPK minimal 3.25 (dari semester awal hingga semester akhir);
7. Daftar kegiatan kemahasiswaan dan prestasi bidang tertentu yang pernah diperoleh, di lengkapi dengan foto copy surat
keterangan, Sertifikat atau piagam penghargaan dan lainnya (yang asli di bawa pada saat wawancara);
8. Melampirkan surat pernyataan (tidak Sedang Menerima Beasiswa Bidik Misi atau Beasiswa dari lembaga lain)
(Format dapat diambil melalui internet dengan alamat iainbanten.ac.id);
9. Photo warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar;
10. Photo copy nomor rekening BTN yang masih aktif atas nama pribadi dengan menuliskan Nama dan NIM yang masih
aktif dibelakang foto copy rekening (rangkap 3);
11. Rencana penggunaan Dana Program Beasiswa (Format dapat diambil melalui internet dengan alamat.iainbanten.ac.id);
B.
1.
2.
3.
4.

Surat Permohonan dimasukkan dalam map Senile Hekter Plastik:

Warna Biru
= FA dan IAT
Warna Kuning
= SKI dan BSA
Warna Hijau
= KPI dan BKI
Warna Merah
= IH dan PMI

C. Tempat pendaftaran program Beasiswa peningkatan prestasi dan Akademik di Subbag Akademik
Hal-hal yang kurang jelas bisa ditanyakan langsung di bagian Akademik/ Jurusan Fakultas Ushuluddin, Dakwah dan Adab
IAIN SMH Banten.
Serang, 24 Maret 2016
A.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan kerjasama

Dr. H.Masrukhin Muhsin, Lc.,M.A

NIP. 1972 0202 199903 1004

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI

SULTAN MAULANA HASANUDDIN BANTEN

FAKULTAS USHULUDDIN, DAKWAH DAN ADAB
Jl. Jend. Sudirman No. 30 Serang 42118 Telp. (0254) 200323, 208849 Fax. 200022
Serang, 21 Maret 2016
Nomor
Lamp
Perihal

: In.10/F.III.1/KP.01.2/474/2016
:: Undangan

Kepada Yth.
1. Wakil Dekan I dan II
2. Para Ketua dan Sekretaris Jurusan
3. Kabag TU
4. Para Kasubbag
Fakultas Ushuluddin Dakwah dan Adab IAIN SMH Banten
DiTempat
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dekan Fakultas Ushuluddin, Dakwah dan Adab IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten,
dengan ini mengundang Bapak/ Ibu pada :
Hari/ Tanggal

: Kamis, 24 Maret 2016

Waktu

: 09.00 s/d Selesai

Tempat

: Ruang Senat Lantai II FUDA

Acara

: Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
An. Dekan,
Wakil Dekan Bidang
Kemahasiswaan dan Kerjasama

Dr. H. Masrukhin Muhsin,. Lc, M.A

NIP. 19720202 199903 1 004
Tembusan :
Dekan FUDA

(Mohon Kehadiranya)

FORMULIR PERMOHONAN
PROGRAM BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI DAN AKADEMIK
TAHUN 2016
Photo
3x4

Identitas Mahasiswa
Nama
Tempat/ Tgl. Lahir

:
:

Fakultas
Jurusan
Semester
Nim

:
:
:
:

Jenis kelamin

Alamat

Nomor Hp
No Rekening
Jenis Beasiswa

:
:
:

Identitas Keluarga
Nama Ibu
Nama Ayah
Anak Ke
Pekerjaan Ibu
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Orang Tua
Alamat Orang Tua

Laki-laki

Perempuan

:
:
:
:
:
:
:

Prestasi yang di peroleh tingkat :

1. Prestasi Akademik

Nilai IP/KHS
Per Semester
4

2. Prestasi Non Akademik

No

Bidang

Penyelenggaran dan

Piagam/ Sartifikat/ Surat

Perolehan

Keterangan Tahun.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dibuktikan dengan piagam/ sertifikat/ surat keterangan
Serang, .
Pemohon,

()

SURAT PERNYATAAN
Assalamualaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: .

Nim

: .

Fakultas

: .

Jurusan/ Semester

: .

Tahun Akademik

: .

Alamat

: .
.
.

Tlp./ HP

: .

Dengan ini saya memberikan pernyataan bahwa saya akan mempergunakan uang beasiswa tersebut untuk
biaya perkuliahan / Pendidikan dan tidak akan dipergunakan untuk membeli obat-obatan terlarang
atau sejenisnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila saya melanggar pernyataan ini, maka
saya bersedia mengembalikan / menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Wasssamamu;alaikum Wr. Wb.
Serang, .2016
Pemohon

()

SURAT PERNYATAAN
Assalamualaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: .

Nim

: .

Fakultas

: .

Jurusan/ Semester

: .

Tahun Akademik

: .

Alamat

: .
.
.

Tlp./ HP

: .

Dengan ini saya memberikan pernyataan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa Bidik Misi dan
Beasiswa dari Lembaga Lian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila terbukti berbohong maka saya
bersedia mengembalikan. Menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Wasssamamu;alaikum Wr. Wb.
Serang, .2016
Pemohon

()

No
: Istimewa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Program Beasiswa Prestasi dan Akademik
Kepada Yth,
Dekan Fakultas Ushuluddin, Dakwah dan Adab
diSerang
Assalamualaikum Wr. Wb
Bersama ini saya kirimkan data kelengkapan untuk memenuhi persyaratan penerimaan
Permohonan Program Beasiswa Prestasi dan Akademik Tahun Anggaran 2016 Fakultas
Ushuluddin, Dakwah dan Adab IAIN SMH Banten, sebagai Berikut:

No

Persyaratan

1
2

Mengisi formulir dengan lengkap

Foto Copy registrasi SPP semester
Genap tahun akademik 2015-2016
Foto copy kartu tanda Mahasiswa
(KTM)
Foto copy KHS/ IPK yang sudah di
tanda tangani Ketua Jurusan (Asli)
Foto copy surat keterangan, Sertifikat
atau piagam penghargaan dan lainnya
(yang asli di bawa pada saat
wawancara);
Surat peryataan tidak sedang
menerima beasiswa bidik misi dan
beasiswa dari lembaga lain
Pas photo berwarna ukuran 3X4
sebayak 2 lembar (1 lemabar ditempel
di formulir pendaftaran)
Foto copy nomor rekening BTN yang
masih aktif atas nama pribadi dengan
menuliskan Nama, Nim dan No Hp
(Rangkap 3)
Rencana pengunaan dana Program
Beasiswa

3
4
5

6
7
8

Kelengkapan
Ada Tidak

Keterangan

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Seramg, 2016
Pemohon,

(..)