Hal : Permohonan Pernyataan Beasiswa Padang, ...................... 20..

Yth. Ibu Wakil Dekan III

Fakultas Pariwisata dan Perhotelan
Universitas Negeri Padang
di Padang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Tahun Masuk / NIM : ...................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................................
Program Studi : ...................................................................
Jurusan : ...................................................................

Dengan ini bermohon untuk dibuatkan surat Surat Pernyataan Beasiswa yang akan
digunakan untuk pengurusan : ...................................................................

Untuk bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :

1. Foto copy pembayaran UKT

2. Foto copy KRS
3. Foto copy KTM

Demikianlah permohonan ini disampaikan, dan atas bantuan Ibu saya aturkan terima kasih.

Diketahui /Disetujui oleh :

Ketua Jurusan / Prodi ………………………. Mahasiswa Yang Bersangkutan,

________________________ _________________________
NIP. NIM :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
FAKULTAS PARIWISATA DAN PERHOTELAN
Jl.Prof Dr. Hamka Kampus UNP Air Tawar Padang 25131
Telp. (0751) 7051186
e-mail : info@fpp.unp.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /UN35.8/KM/20..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM/TM :
Program Studi :
Fakultas :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Aktif kuliah di semester ......................... dan tidak akan istirahat pada semester
.............................
2. Tidak menerima beasiswa lain di lingkungan Universitas Negeri Padang.
3. Bersedia mengikuti upacara peringatan hari besar nasional.
4. Belum menikah
5. Tidak akan diwisuda di tahun 20..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang, ……………….. 20..

Mengetahui, Mahasiswa Yang Bersangkutan,
Wakil Dekan III,

Dr. dr. Linda Rosalina, M.Biomed …………………………………

NIP. 19740909 200604 2 002