Sekayu, 16 Agustus 2021

Kepada Yth.
Bupati Musi Banyuasin
Perihal : Permohonan Beasiswa C.q. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Musi Banyuasin
di-
Sekayu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Dwiyani Suprihartini
Tempat/Tanggal Lahir : Sekayu

NIM : 19075017
Jenis Kelamin : Perempuan
Jurusan : Pendidikan Kesejahteraan Keluarga
Semester : 5
Jenjang Pendidikan : S1
Alamat : Jl. AMD perumahan griya bumi lestari B5 no 6, sekayu

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan beasiswa
prestasi Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin.Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama
ini saya lampirkan kelengkapan administrasi
sebagai berikut:
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Universitas.
3. Fotocopy KHS (semester awal sampai terakhir)/Fotocopy Transkrip Nilai yang
dilegalisir oleh Biro Kemahasiswaan di Fakultas/Universitas.
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-El)
5. Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku.
6. Fotocopy Buku Rekening Bank yang aktif dengan nama penerima sesuai kartu
identitas diri.
7. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa manapun (bermaterai Rp.6000) yang
diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi.
8. Fotocopy Sertifikat Akreditasi Universitas dan Akreditasi Program Studi.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan bantuan
Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon
(Dwiyani Suprihartini)