KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telepon : +6231- 99425414, Faksimil : +6231- 99425414
Laman :http://lppm.unesa.ac.id, email : lppm@unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIDN :
Pangkat/Golongan :
Jabatan Fungsional :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian/pengabdian saya dengan judul:

“ .............................................................................................................................................................
...............................” yang diusulkan dalam skema Penelitian/Pengabdian .......... untuk
tahun anggaran 2020 bersifat original, belum pernah dibiayai oleh lembaga / sumber
dana lain dan karya sendiri bukan karya orang lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian/pengabdian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya,
Mengetahui, Yang menyatakan,
Ketua LPPM Unesa,

Prof. Dr. Darni, M.Hum. .......................................................

NIP 196509261990022001 NIP