KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
ZONA F, GEDUNG I KAMPUS UNSRI INDRALAYA, OI, 30662. TEL/FAX.0711580799

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FK UNSRI
PERIODE 2015-2016

1. Calon Bupati
Nama

: ....................................................................................................

Nim

: ....................................................................................................

TempatTanggal Lahir : ....................................................................................................

Jenis Kelamin

: ....................................................................................................

Agama

: ....................................................................................................

No.tlpn/Hp

: ....................................................................................................

Angkatan

: ....................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

Golongan Darah

: ....................................................................................................

Nama Orang Tua

Ayah

: ....................................................................................................

Ibu

: ....................................................................................................

Pekerjaan Orang Tua

Ayah

: ....................................................................................................

Ibu

: ....................................................................................................

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
ZONA F, GEDUNG I KAMPUS UNSRI INDRALAYA, OI, 30662. TEL/FAX.0711580799

2. Calon Wakil Bupati

Nama

: ....................................................................................................

Nim

: ....................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................................

Jenis Kelamin

: ....................................................................................................

Agama

: ....................................................................................................

No.tlpn/Hp

: ....................................................................................................

Angkatan

: ....................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

Golongan Darah

: ....................................................................................................

Nama Orang Tua

Ayah

: ....................................................................................................

Ibu

: ....................................................................................................

Pekerjaan Orang Tua

Ayah

: ....................................................................................................

Ibu

: ....................................................................................................

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
ZONA F, GEDUNG I KAMPUS UNSRI INDRALAYA, OI, 30662. TEL/FAX.0711580799

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
NO

Jenjang Pendidikan

TK

SD

SMP

SMA

Universitas

Tahun Masuk

Tahun Keluar

Jenis Pendidikan

Lama Pendidikan

Pendidikan Informal
NO
1
2
3
4
5

Nama Lembaga

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
ZONA F, GEDUNG I KAMPUS UNSRI INDRALAYA, OI, 30662. TEL/FAX.0711580799

SEMINAR DAN PELATIHAN YANG PERNAH DI IKUTI

NO

Nama Seminar/Pelatihan

Jenis Seminar/Pelatihan

Tahun

1
2
3
4
5
PENGALAMAN ORGANISASI
NO

Nama Organisasi

Jabatan

Tahun

1
2
3
4
5
PERNYATAAN :
Dengan ini saya menyatakan mencalonkan diri sebagai pasangan Calon Bupati dan Calon
Wakil Bupati Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Gigi FK UNSRI Periode 20152016 dan bersedia mengikuti semua prosedur Pemilihan Umum Mahasiswa Program Studi
Pendidikan Dokter Gigi yang ditetapkan oleh KPU serta bersedia menerima sanksi apabila
melanggar ketetapan KPU.

...........................,
Bakal Calon Bupati Mahasiswa

Januari 2015

Bakal Calon Wakil Bupati Mahasiswa

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
ZONA F, GEDUNG I KAMPUS UNSRI INDRALAYA, OI, 30662. TEL/FAX.0711580799

(................................................)

(...............................................)