diagnostic yang akan digunakan untuk Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret
PEMERINTAH KABUPATEN perawatan medis,RSUD Sultan Abdul
ACEH TIMUR
RSUD SULTAN ABDUL AZIZ
SYAH
PEUREULAK
PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)
IDENTITAS PASIEN
NamaPasien : ___________________
NomorRekamMedis : ___________________
TanggalLahir : ___________________
Alamat : ___________________
___________________
___________________
No.Telp. : ___________________
PASIEN DANWALIHUKUM
HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISIINFORMASIBERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ___________________
Alamat : ___________________
No.Telp. : ___________________
Selaku Pasien/Wal iHukum Pasien di RSUD
Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak dengan in
imenyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN
DAN PENGOBATAN
(1) Saya menyetujui untuk perawatan di
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureula ksebagai pasien rawat jalan
atau rawat inap tergantung kepada
kebutuhan medis dan pengobatan
dapat meliputi pemeriksaan
x-ray/radiology, tesdarah, perawatan
rutin dan prosedur seperti cairan infuse
atau suntikan dan evaluasi (contohnya
wawancara dan pemeriksaan fisik).
(2) Persetujuan yang saya berikan tidak
termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif (misalnya,
operasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi.
(3) Jika saya memutuskan untuk
menghentikan perawatan medis untuk
diri saya sendir, saya memahami dan
menyadari bahwa RSUD Sultan Abdul
Aziz Syah Peureulak atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan saya.
(4) Menunjuk orang yang mengambil
keputusan pada saat saya tidak dapat
melakukannya, sesuai Permenkes RI
no.36/ 2012
Suami/ istri: ………………………….
Ayah/ ibu :………………………….
Saudara/anak kandung:…………..
II. PERSETUJUAN PELEPASAN
INFORMASI
(1) Saya memahami informasi yang ada
didalam diri saya, termasuk Diagnosis, V. PRIVASI
hasil laboratorium dan hasil tes
salah satu)RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Aziz Syah Peureulak akan menjamin
kerahasiaannya.
(2) Saya memberi wewenang kepada
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi/
perusahaan dan atau lembaga
pemerintah.
(3) Saya member wewenang kepada VI. INFORMASI BIAYA
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya dan kepada:
a.
b.
c.
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
(1) Saya memiliki hak untuk mengambil
bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana
pengobatan.
(2) Saya telah mendapat informasi
tentang"Hak dan tanggung jawab
pasien” diRSUD Sultan Abdul Aziz
Syah Peureulak melalui brosur dan
spanduk yang disediakan oleh
petugas.
(3) Saya memahami bahwaRSUD Sultan
Abdul Aziz Syah Peureulak tidak
bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang
berharga yang di bawa ke RSUD VII. NAIK KELAS RAWATAN
Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
(1) Saya tidak diperkenankan untuk
membawa uang atau barang-barang
berharga keruang rawat inap, jika ada
terbawa uang atau barang-barang
berharga maka saya harus meminta
anggota keluarga atau teman untuk
membawa pulang.
(2) Bila tidak ada anggota keluarga, Maka
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah TANDA TANGAN
Peureulak telah menyediakan tempat
penitipan barang milik pasien di tempat
resmi yang telah disediakan RSUD
Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak.
(3) Saya telah menerima informasi dan memahami item pada Persetujuan
tentang peraturan yang diberlakukan Umum/General Consent.
oleh RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya,
termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan
aturan di RSUD Sultan Abdul Aziz
Syah Peureulak.
(4) Anggota keluarga saya yang
menunggu saya,bersedia untuk selalu Pasien / (wali jika pasien< 18 tahun)
memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh RSUD Sultan Abdul Aziz
Syah Peureulak,dandemi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan megunjungi saya
diluar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan
memakai identitas yang diberikan oleh
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak.
Peureulak member akses bagi, Keluarga
dan handai taulan serta orang-orang yang
akan menengok saya (sebutkan nama bila
ada permintaan khusus yang tidak di
ijinkan)
…………………………………………………
………..
………...................................................
……............................................
(1) Saya memahami semua tentang
informasi biaya pengobatan,
perawatan dan biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas RSUD Sultan
Abdul Aziz Syah Peureulak menjadi
tanggung jawab saya, keluarga dan
asuransi yang saya miliki.
(2) Saya bertanggung jawab atas
pelimpahan biaya pengobatan,
perawatan dan biaya tindaka nkepada
asuransi yang saya miliki dan saya
bertanggung jawab untuk melengkapi
syarat-syarat atau administras iatas
pengurusan peserta BPJS Kesehatan
selambat-lambatnya 2X24 jam hari
kerja BPJS Center RSUD Sultan Abdul
Aziz Syah Peureulak.
(3) Jika sampai waktu yang telah di
tentukan tidak dapat menujukkan
nomor peserta BPJS Kesehatan maka
pasien/saya di nyatakan menjadi
pasien umum (tidak di tanggung oleh
Negara/Pemerintah atau asuransi yang
saya miliki).
Dengan ini saya bersedia menambah
biaya yang timbul karna saya meminta
untuk ditempatkan pada fasilitas yang lebih
tinggi dari yang berhak saya terima, dan
saya tidak akan mempermasalahkan
dikemudian hari (tidak berlaku untuk kelas
III)
Fasilitas yang didapat :
Pindah kefasilitas :
Dengan tanda tangan saya di bawah ini,
saya menyatakan bahwa saya telah membaca
Peureulak,…………………………..
Saksi Saksi
Dari Pasien Dari RumahSakit