{ | _° PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR (a i | RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK | Tanggal ahir Jin, Monisa No. 1 Telp/Fax. (0646) 31008 - 531428 | No. RM. PEURBULAK | 2enis ela in ‘lakelaki pore FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN r PEMBERIAN INFORMAS! [Doker Parsans Trdaten [Pembertinformast | Penerima lnfornasiPember Persetajuan™ JENIS INFORMAST | TSTRFORMAST 1 agra (WD E DD) t t Dasar Diagnosis 7 “Tindaken Kedokteran IndikesiVindakan Tata Cara 6 Tipe sedesifanestesio 6 Uraian singkat prosedur dan tahapan yang penting Tuvan Risto & Romplkasl | Prognosis Prognosis vila, prognosis fungsi dan ‘prognosis kesembuhan | 3 Alternati & Risivo : 1 1 ‘Plan pengobatar/oenatelaksenaen | | 70°] Hal ain yang afer ciakukan untuk j menyelametien pasien © Perfus tindaken © Konsultas selame tindakan © Resustas! Dengan ini menyatakan balwa saya telah menerangkan hal-nal datas secara benar danjelas | “T=ndtanga® dan mernberitan kesemapatan untuk eran danftau Ded j . anianea i | | Cer etc ba avo uct inal ek Saataonn tas | orate yong aoa het ncoebet tle anna don ake | “Gila pasien tidak Kompeien atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali lau kelu>g9 | terdekat. a) PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ‘Yang berlandatangan i bawahini, Saye, nama ~ Tanggalahi al Lak-loldPerempuan’, alamat, dengan ni menyalakan Parsetujon | untui liakukannya tindaken pada tanggal | Teshadapdtisayasendit'? \sted Suan Anal] Aya! Tbusaya'Tbemama Taaggal hr laki-lakiiperempuan', alemal, ‘Saya memahami perlunya dan manfaattindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termacuk | resiko dan komoilkasi yang mungkin timbut ‘Saya juga menyadari bafwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh Karena imu kedokteren bukarlah ilmu past! neha keberhasilan tindakan kedolteran bukanian keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Mol Ese, | Tan gga: aynrann Jam Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2 ) » | — 0026c/Lampiran/Rew0’ 112022 Terma Kasih alas kerf samanya telah moni rmul ini dongan benat, lengkag dan elisa faleRian PASTEN ‘HARIAN PASIEN DAFTAR TINGKAT KETERGANPEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH JALAN MONISA No. 1 PEUREULAK KODE POS 24453 Telp. (0646) 31008 / Fax (0646) 531428 PEUREULAK, Kepada UME | NAMA : NOMOR CM one | UMUR : RUAGN/KELAS : ALAMAT — \ Tel. Masuk PASIEN | PEKERJAAN Tel. Keluar iKeluban utama dan riwayat Penyakit yang positif : Jalannya penyakit selama Perawatan : Pemeriksaan Penunjang Yang Positif : Hasil Laboratorium yang positif Diagnosa akhir Kode ICD (Diisi oleh coder) d Kondisi Pasien Pulang : (Hid i god Pn eg: eines Tanda Tagan dan Nanve Teles edwana RNY HUPATEN ACK LIMUR RSUD SULTAN ABDUL AZIZ S¥AE RESUME KELUAR PASIEN GAWAE DARURAT HM. Monisss No. 1 Tolp/ Fax. (0646) 3) 008 ~ 37428, PEURTULAK Ne. CM Nama Yol.Lahir 1b Laki-taki 9 Perempuan Kond 4 iasiow Pada Saat Read me Cann Keaw pean ic ita Lana Polang, Konto Th Ke kang alas pecrnintann send Peineiiksasiy Vandactanela vite) Tensi Sulit Nadi EARojok Rawat ioap RS (Rawat ICU/NICU Cerograin Lain x/ Monit DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (canna TRD004e,) fanaa Toe Nome Ont se eet = Hr ei | a Z| eee peop pepe ES i ae Ce [| ei ace OC [ease eee — f i fesse Eee ri eee)