PERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR No.

Rekam Medis
RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK RINGKASAN KEPERAWATAN

Nama pasien : .......................................................... Tanggal masuk : ........................................................

Tanggal lahir : .......................................................... Tanggal keluar : ........................................................
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan * DPJP utama : ........................................................
Dignosis medis : .......................................................... DPJP tambahan : ........................................................
Cara pulang :  PBJ  PAPS  Pindah RS  Meninggal  Lain-lain
Transportasi pulang :  Transport Pribadi  Ambulance RS  Lainnya ………………………
Mobilisasi saat pulang :  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan penuh
Alat bantu :  Tongkat  Kursi roda  Brancard  Lain-lain
Alat kesehatan yang :  IV catheter  Kateter  Tracheos tube  Double lumen  Lain-lain
terpasang urin
Keadaan pasien saat pulang
Tanda-Tanda Vital : Suhu: ......⁰C Nafas: ... Nadi: ..... x/mnt TD: .........mmHg
x/mnt
Diet/nutrisi :  Oral  NGT  Diet Khusus, jelaskan ..................................
:  Batasan cairan: .............................................
BAB :  Normal  Ileostomi / kolostomi  Inkontinensia alvi
BAK :  Normal  Kateter (tgl pemasangan terakhir ......................................)
 Inkontinensia urin  Retensio urin
Edukasi/penyuluhan kesehatan yang sudah diberikan:
 Penyakit dan pengobatannya  Mengatasi nyeri  Persiapan lingkungan dan fasilitas untuk perawatan di
rumah
 Perawatan di rumah  Perawatan luka  Lain-lain……………………………….
Masalah keperawatan selama dirawat :
2. .........................................................................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................................................................
Anjuran Perawatan Lanjutan :
No Informasi yang dibutuhkan Sumber Keterangan
1
2
3

OBAT YANG DITERUSKAN (tulis nama, dosis dan frekuensi obat yang dibawa pulang)
2. ...................................................... 6. ............................................................. 11. ............................................................
4. ...................................................... 7. ............................................................. 12. ............................................................
6. ...................................................... 8. ............................................................. 13. ............................................................
8. ...................................................... 9. ............................................................. 14. ............................................................
10. ...................................................... 10. ............................................................. 15. ............................................................
BARANG DAN HASIL PEMERIKSAAN DISERAHKAN KEPADA KELUARGA
1. Hasil laboratorium : .......................... lembar 7. Surat kontrol :  Ada  Tidak ada
2. Foto rontgen/CT scan : .......................... lembar 8. Asuransi :  Ada  Tidak ada
3. Hasil USG : .......................... lembar 9. Lainnya : …………………………………..
4. Resume pulang :  Ada  Tidak ada
5. Surat keterangan opname :  Ada  Tidak ada
6. Surat keterangan sakit :  Ada  Tidak ada
RENCANA KONTROL SELANJUTNYA
1. Tgl : ..................... Hari : ...................... Jam : ............ Poliklinik :.................... Nama : .................
Dokter
2. Tgl : ..................... Hari : ...................... Jam : ............ Poliklinik : ................... Nama : .................
Dokter
3. Tgl : ..................... Hari : ...................... Jam : ............ Poliklinik : ................... Nama : .................
Dokter
Peureulak, .................................

Disarankan oleh Diterima oleh Diketahui oleh

PPJA Pasien/keluarga Ka. Ruang/Ka.Shift

(................................................) (................................................) (................................................)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
*)coret yang tidak perlu

0014/rev01/IRM/RI/2023