I NFORMED CONSENT

KONDISI/PERBURUKAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama :
Usia :
Alamat :
selaku pihak keluarga dari
 Nama Pasien :
 No RM :
Usia :
Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa Saya telah mendapatkan penjelasan yang sejelas-

jelasnya dari pihak Puskesmas Rawat Inap Cijaku terkait kondisi Ayah/Ibu/
Suami/Istri/Anak/*) saya. Terkait penjelasan tentang risiko persalinan lama,
bayi tidak langsung menangis dan tidak adanya cpap, inkubator full dan NICU
di RSUD Dr. Adjidarmo sebagai RS Rujukan.

Dengan ini Saya juga menyatakan bahwa Saya telah memahami kondisi
kesehatan dan segala kemungkinan yang mungkin terjadi pada
Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/*  saya tersebut.
)

Cijaku, 22 Januari 2023

Yang membuat pernyataan, Yang memberikan penjelasan,
(Pihak Keluarga Pasien) (Petugas medis Puskesmas
Cijaku)

_____________________________

Saksi I Saksi II
(Pihak Keluarga Pasien) (Petugas medis Puskesmas
Cijaku)
_____________________________ ____________________________