RS.

BUMI WARAS

1. Menyetujui / Menolak tindakan berupa Ekstraksi Forcep

2. Menyetujui / Menolak tindakan berupa Operasi Sesar Ceacaria (SC)
3. Menyetujui / Menolak tindakan berupa Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
4. Menyetujui / Menolak tindakan berupa Pemberian ASI Eksklusif
5. Menyetujui / Menolak tindakan berupa Rawat Gabung Ibu dan Bayi
6. Menyetujui / Menolak tindakan berupa Resusitasi
7. Menyetujui / Menolak tindakan berupa Fototherapi (Terapi Sinar)
8. Menyetujui / Menolak tindakan berupa Exchange
Bandar Lampung ................ Pukul. ……WIB
Saksi – saksi Dokter Yang membuat
pernyataan

(_______________) (________________) (________________) (________________)

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
Keluarga Pasien Bidan/Perawat

Nb : *) Coret yang tidakperlu

Rev./ / RM / IC006
RS. BUMI WARAS

SURAT PERNYATAAN
3. Menyetujui / Menolak tindakan berupa Ekstraksi Forcep
Yang tujuan, sifat, dan kemungkinan resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh
Dokter/Perawat/Bidan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Bandar Lampung ................ Pukul. ……WIB
Saksi – saksi Dokter Yang membuat
pernyataan

(_______________) (________________) (________________) (________________)

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
Keluarga Pasien Bidan/Perawat

4. Menyetujui / Menolak tindakan berupa Operasi Sesar Ceacaria (SC)

Yang tujuan, sifat, dan kemungkinan resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh
Dokter/Perawat/Bidan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Bandar Lampung ................ Pukul. ……WIB
Saksi – saksi Dokter Yang membuat
pernyataan

(_______________) (________________) (________________) (________________)

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
Keluarga Pasien Bidan/Perawat

5. Menyetujui / Menolak tindakan berupa Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

Yang tujuan, sifat, dan kemungkinan resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh
Dokter/Perawat/Bidan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Bandar Lampung ................ Pukul. ……WIB
Saksi – saksi Dokter Yang membuat
pernyataan

(_______________) (________________) (________________) (________________)

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
Keluarga Pasien Bidan/Perawat

Rev./ / RM / IC006