RM :

Puskesmas Sebulu I
Jl. H.A.Syakir RT.006 Sebulu Ilir Kec. Sebulu
Nama: …………………………... ( L / P )
No.Hp. 0823 5325 8485 Tgl.Lahir/Umur:………………………………… Th
Alamat:……………………………………
(Mohon diidi atau distempel Label Identitas jika ada)

CONTOH LEMBAR INFORM CONSENT KATETER URINE

………………………………………………………………………………
Pelaksana Tindakan (nama petugas)
Pemberi Informasi (nama petugas)
Penerima Informasi / pemberi persetujuan (nama pasien/keluarga pasien)

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )

1 Diagnosis (WD/DD) diagnosis dokter atau diagnosis sementara petugas kesehatan
2 Dasar Diagnosa Anamnesa dan pemeriksaan fisik

3 Tindakan Kodekteran Pemasangan kateter urin / selang kencing

Indikasi Tindakan  Tidak bisa mengeluarkan urine

4
(pilih yang sesuai saja)  Evaluasi cairan masuk dan keluar

memasukkan selang cateter melalui uretra dan masuk ke dalam

5 Tata Cara kandung kemih
 Untuk mengeluarkan urine.
 Menghilangkan ketidaknyamanan karena distensi
kandung kemih.
Tujuan
6  Mendapatkan urine steril untuk spesimen.
(pilih yang sesuai saja)
 Pekajian residu urine.
 Mengatasi obstruksi aliran urine.

7 Risiko Rasa perih atau sakit, gagal, luka

8 Komplikasi Infiltrasi, infeksi

9 Prognosa Ad Bonam

Penundaan pasang kateter urine dilakukan hanya atas dasar

10 Alternatif & Risiko permintaan dari keluarga pasien

11 Lain-lain
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
dr ………………...
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

Bagi pasien tidak kompeten dan tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Inform Consent Puskesmas Sebulu I Hal 1 / 2

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama ……………………………………….Umur……..Tahun. Laki-laki /

perempuan,

Alamat _____________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan :

………………………………………………………………… terhadap saya/ …………………………………………………

Saya bernama ……………………………………………………………………….Umur……..Tahun. Laki-laki / perempuan,

Alamat _____________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya termasuk

risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyatakan bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan medis

bukanlah keniscayaan melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

______________ tanggal _____________________ pukul _____________

Yang menyatakan Saksi

( _________________________ ) ( ___________________ ) ( ___________________ )

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama ……………………………………….Umur……..Tahun. Laki-laki /

perempuan,

Alamat _____________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan :

………………………………………………………………… terhadap saya/ …………………………………………………

Saya bernama ……………………………………………………………………….Umur……..Tahun. Laki-laki / perempuan,

Alamat _____________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya termasuk

risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbol

______________ tanggal _____________________ pukul _____________

Yang menyatakan Saksi

( _________________________ ) ( ___________________ ) ( ___________________ )

Inform Consent Puskesmas Sebulu I Hal 2 / 2