RUMKITAL MERAUKE

NAMA :

TTL : L/P
INFORMED CONSENT NO. RM:
PERNYATAAN KEHENDAK PULANG SENDIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Hubungan dengan pasien

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya atas pertimbangan dan kehendak saya
sendiri telah memutuskan untuk menghentikan rawat inap (pulang paksa) di Rumkital
Merauke terhadap:
Nama
Tanggal lahir
Jenis Kelamin
No. RM
Alasan

Saya Juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan rawat inap
b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk rawat inap yang
dianjurkan
d. Apabila saya berubah pikiran saya akan dating kembali untuk menuruti
saran/rekomendasi dari dokter

Dokter Merauke,
Tanda Tangan Yang membuat pernyataan
Tanda Tangan

(……………….....) (……………….........)
Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari keluarga
Tanda Tangan Tanda Tangan

(……………….....) (..……………….....)
RUMKITAL MERAUKE
 PENOLAKAN RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Tanggal lahir/Jenis Kelamin
Alamat
No. KTP/SIM
Telah mendapatkan penjelasan dokter tentang:
a. Tujuan pasien dilakukan rawat inap
b. Peringatan akan bahaya yang mungkin terjadi
c. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
d. Perkiraan lama dilakukan rawat inap
Disamping itu dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa
a. Tanggung jawab dan resiko sendiri terhadap pasien bila terjadi suatu hal
setelah keluar dari rumah sakit
b. Pasien dapat datang kembali ke rumah sakit bila terjadi keluhan yang
dirasakan bertambah berat selama pengawasan di rumah
Saya sudah mendapat kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan
puas dengan penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan
pertanyaan-pertanyaan saya
Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/Saudara*…………….. …saya,
dengan:
Nama
Tanggal Lahir/Jenis
Kelamin
Dirawat di / Ruangan
No. RM
Dokter Merauke,

Tanda Tangan Yang membuat pernyataan

Tanda Tangan

(……………….....) (……………….........)

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari keluarga

Tanda Tangan Tanda Tangan

(……………….....) (……………….....)
RUMKITAL MERAUKE

RUMKITAL MERAUKE
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DAN TERAPI
BERESIKO TINGGI
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana dr.
Tindakan
Penerima
Informasi/pemberi
persetujuan
No Jenis Isi Informasi (oleh dokter) Paraf
. Informasi Pasien/wali
1 Diagnosis

2 Dasar
Diagnosis

3 Tindakan
Kedokteran
4 Indikasi
Tindakan
5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi
9 Prignosis

10 Alternatif &
Risiko
11 Perkiraan
Biaya
12 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal Tanda
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk tangan
bertanya dan/atau berdiskusi dokter
RUMKITAL MERAUKE

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Tanda tangan

informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom (Pasien/wali)
kanannya dan telah memahaminya

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DAN TERAPI BERESIKO TINGGI

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

Tanggal Lahir/Jenis L/P

Kelamin
Alamat

Dengan ini menyatakan

persetujuan untuk
dilakukan tindakan
Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/………………saya,
Nama
Tempat tanggal lahir
Jenis Kelamin
No. Rekam Medis
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Merauke, Jam
Yang membuat pernyataan
Tanda Tangan

(……………….........)
Saksi dari Pihak Rumah Sakit Saksi dari pihak keluarga
Tanda Tangan Tanda Tangan

(……………….....) (…………..…….....)