CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN

BRONKIOLITIS AKUT
2015
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD - Baca Tes Mt -
 AGD  Tes Mt …………..
 CXR PA
Tindakan:  Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
 Pasang IVFD
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 :………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 …………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… ……………
………………. ………………. ……………. ………………..

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
 Utama Bronkiolitis Akut J 21  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………..  Foto toraks PA 87.44
Verifikasi: ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
………..  Oksigen 93.96