FORMAT PENGKAJIAN UGD

No. Rekam Medis

Nama Penjamian
No. Penjamin Kesehatan
Nama
Agama
Pekerjaan
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda
Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Keluhan Lain: ... ...
BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Irama Nafas :  Cepat 
Dangkal  Normal Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR...........x/mnt
Keluhan Lain: … …
CIRCULATION
Nadi :  Teraba …. x/i  Tidak teraba Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik Pendarahan :  Ya  Tidak ada Keluhan

Lain: ... ...