PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MARGOYOSO
Jl. Kesehatan No. 1 Margoyoso Kec. Sumberejo Tanggamus

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan penolakan untuk dilakukan
tindakan medis:
Dengan tanpa paksaan kepada diri saya sendiri (pasien)/ Suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak saya /
lain-lain :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telp :
Ruang Perawatan :
No. Rekam Medis :

Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya bahwa segala sebab dan resiko yang akan
terjadi menjadi tanggung jawab kami(keluarga)dan kami tidak akan memberikan tuntutan
sesui hukumb yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Margoyoso :.....20:

Dokter yang menerangkan, Yang membuat pernyataan,

____________________________ ____________________________

Saksi Pihak Puskesmas Margoyoso Saksi Pihak Pasien

____________________________ ____________________________

*coret yang tidak perlu