PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BULOK
SUKAMARA
Alamat : Jalan Raya Gunung Terang Kec.Bulok Kab.Tanggamus Kode Pos 35682

Instrumen Audit
Nama Unit yang di Audit : Laboratorium
Auditor : Odi Wijaya
Waktu Pelaksanaan : April 2017

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium sesuai Cek BTA KE Puskes Pemeriksaan dahak Usulkan cek lab BTA
dengan yang ditetapkan lain belum ada
2 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar ya
kompetensi
3 Apakah pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas terlatih Petugas baru belum Usulkan pelatihan
4 Apakah petugas tertib menggunakan APD APD belum lengkap Belum seluruhnya
5 Apakah penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan ketentuan ya
yang berlaku
6 Apakah pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan sesuai Belum sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
7 Apakah penyimpanan reagensia memenuhi kebutuhan yang Penyimpanan masih Belum sesuai Usulkan kulkas untuk
ditetapkan gabung vaksin reagen
No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Apakah semua reagensia diberi label ya

9 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil Belum ada Buat SK Rentang nilai
pemeriksaan laboratorium
10 Apakah ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium ada
11 Apakah ada bukti pelaksanaan kalibrasi Belum ada Buat bukti kalibrasi
12 Apakah ada penerapan manajemen resiko laboratorium Belum ada Terapkan manajemen
resiko
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MARGOYOSO
Alamat : Jalan Kesehatan No.1 Margoyoso kec. Sumberejo Kab.Tanggamus Kode Pos 35662
Telp / Hp. ( 082183611950) e.mail : Pkmmargoyoso@gmail.com

Instrumen Audit
Nama Unit yang di Audit : Loket Pendaftaran
Auditor : Dera Yona Vivia, Verry Widiatmoko
Waktu Pelaksanaan : 10 – 15 Maret 2017

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Terdapat prosedur pendaftaran Belum ada Belum ada Segera membuat dan
Prosedur menempelkan prosedur
pendaftaran yang pendaftaran di loket
ditempelkan, sudah pendaftaran
ada SOP
pendaftaran
2 Tersedia alur pendaftaran Belum ada Belum ada alur Segera membuat dan
pendaftaran menempelkan alur
pendaftaran
3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur pendaftaran Dijalankan sebagian Tidak semua pasien Agar menjalankan semua
baru dapat SOP
penjelasan
4 Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan v Form Ada
5 Tersedia media informasi di tempat pendaftaran v Ada media
6 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit jejaring Tidak ada Buat MOU
(MOU Rujukan)
7 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan v Ada
8 Terdapat bukti / catatan petugas memperhatikan hak dan Ada tapi tidak semua Ada tidak semua Catat bukti
kewajiban pasien diisi pasien baru
mendapat
informasi
9 Terdapat bukti / catatan pelaksanaan pemberian informasi v Ada
10 Terdapat persyaratan kompetensi,pola ketenagaan, kesesuaian Petugas bukan RM Tidak sesuai Usulkan pelatihan RM
persyaratan
11 Tersedia SOP koordinasi dan komunikasi dengan unit lain Tidak ada Buat SOP Koordinasi
12 Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien v Ada
(brosur, Leaflet)
13 Terdapat SOP alur pelayanan pasien v Ada
14 Terdapat bukti / catatan pemberian informasi tentang alur Belum ada Belum ada bukti Buat catatan bukti
pelayanan klinis tertulis pemberian informasi alur
pelayanan klinis
15 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas Belum ada Belum ada Segera dibuat daftar jenis
informasi jenis dan jadwal pelayanan
mengenai jenis dan
jadwal pelayanan