PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOGIRI II
 
 
 
PENOLAKAN RUJUKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan penjelasan tentang: diagnosis, tata cara tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan lain
dan resikonya serta prognosis jika tindakan tidak dilakukan, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
memberikan:
PENOLAKAN

Untuk dilakukan RUJUKAN medis terhadap: Diri Saya/ Suami/ Istri/ Keluarga dari penderita:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tidak dilakukannya RUJUKAN medis ...................................
tersebut dan kami tidak akan menuntut atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Wonogiri, 2018

Saksi Dokter Pembuat pernyataan

................ .................. ..............................

1.    Petugas menjelaskan diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
2.    Petugas menjelaskan tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
3.    Petugas menjelaskan alternatif tindakan lain dan resikonya

Dokter pemeriksa

...............................
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOGIRI II
 
 
 
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan penjelasan tentang: diagnosis, tata cara tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan lain
dan resikonya serta prognosis jika tindakan tidak dilakukan, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
memberikan:
PENOLAKAN

Untuk dilakukan TINDAKAN medis terhadap: Diri Saya/ Suami/ Istri/ Keluarga dari penderita:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tidak dilakukannya TINDAKAN medis ...................................
tersebut dan kami tidak akan menuntut atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Wonogiri, 2019

Saksi 1 Saksi 2 Pembuat pernyataan

................ .................. ..............................

1.    Petugas menjelaskan diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
2.    Petugas menjelaskan tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
3.    Petugas menjelaskan alternatif tindakan lain dan resikonya

Dokter pemeriksa

...............................
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOGIRI II
 
 
 
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan penjelasan tentang: diagnosis, tata cara tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan lain
dan resikonya serta prognosis jika tindakan tidak dilakukan, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
memberikan:
PERSETUJUAN

Untuk dilakukan TINDAKAN medis terhadap: Diri Saya/ Suami/ Istri/ Keluarga dari penderita:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tidak dilakukannya TINDAKAN medis ...................................
tersebut dan kami tidak akan menuntut atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Wonogiri, 2021

Saksi 1 Saksi 2 Pembuat pernyataan

................ .................. ..............................

1.    Petugas menjelaskan diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
2.    Petugas menjelaskan tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
3.    Petugas menjelaskan alternatif tindakan lain dan resikonya

Dokter pemeriksa

...............................