SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama :
2. Umur/Jenis Kelamin :
3. Alamat Jelas :
4. Nomor Identitas Diri :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk
dilakukan tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya
dengan :
1. Nama :
2. Umur/Jenis Kelamin :…….tahun, Laki-laki/Perempuan
3. Alamat Jelas :
4. Dirawat di ruang rawat :
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa
b. ………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………
…
c. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
d. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter.
e. Tujuan,sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti
akan berdampak pada proses penyembuh, sehingga saya tidak akan menuntut
secara pidana maupun perdata.
f. Dan saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 2016
Dokter/pelaksana Saksi Yang membuat pernyataan

( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ............................................ )