Anda di halaman 1dari 1

ASSESMEN MEDIS RAWAT JALAN INTERNA (Diisi oleh Dokter Spesialis)

ANAMNESIS (SUBJEKTIF)
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)


Kondisi Umum :𝘘 Baik 𝘘 Sedang 𝘘 Lemah 𝘘 Jelek

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG MENDUKUNG DIAGNOSIS

DIAGNOSIS/MASALAH MEDIS (ASESSMEN) ICD-10


1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
RENCANA ASUHAN (PLANNING)
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG TERAPI / TINDAKAN

Yang Melakukan Pengkajian


Tanggal : Jam :

Dokter Dirujuk ke : Rawat Inap

Konsul ke : Pulang
( )
Tanda tangan dan nama lengkap

Anda mungkin juga menyukai