RM – 2.

No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir :

(Tempelkan label identitas pasien)

ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN SARAF (Diisi oleh Dokter Spesialis)

ANAMNESIS (SUBJEKTIF)
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :
PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)
Kondisi Umum :𝘘 Baik 𝘘 Sedang 𝘘 Lemah 𝘘 Jelek

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG MENDUKUNG DIAGNOSIS

DIAGNOSIS/MASALAH MEDIS (ASSESMEN) ICD-10

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
RENCANA ASUHAN (PLANNING)
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG TERAPI / TINDAKAN

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal : Jam :

Dokter Dirujuk ke : Rawat Inap

Konsul ke : Pulang
( )
Tanda tangan dan nama lengkap