SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT ANTAM POMALAA

NOMOR: /PK/RSAP/VI/2022

TENTANG
PENETAPAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ANTAM POMALAA

KEPALA RUMAH SAKIT ANTAM POMALAA

Menimba ng : a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan dan keselamatan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;

b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan

menjaga standar mutu pelayanan kesehatan, manajemen
risiko dan keselamatan pasien di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien;

c. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien Rumah Sakit Antam Pomalaa dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah
Sakit Antam Pomalaa sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu
tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit

d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Antam
Pomalaa tentang Penetapan Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Antam Pomalaa.
Menginga t : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tenta ng Ruma h Sakit.
3. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23
tahun 1992 tenta ng pokok- poko k Keseha tan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu
Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Antam
Pomalaa Tentang Penetapan Komite Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Antam
Pomalaa
KEDUA : Menunjuk nama dalam lampiran sebagai tim Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Antam Pomalaa
KETIGA : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Antam Pomalaa melaksanakan tugas
dan bertanggung jawab kepada Kepala Rumah Sakit
 Antam Poma laa.
KEEM PA T : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
dila kukan perbaika n sebagaim ana mestinya.

Ditetapkan :
Pada tanggal :
Kepala Rumah Sakit Antam Pomalaa

dr. H.Abd. Azis Amin, MARS

LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT ANTAM POMALAA
NOMOR : /PK/RSAP/VI/2022
TANGGAL :
TENTANG : PENETAPAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

SUSUNAN ANGGOTA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ANTAM POMALAA

PENANGGUNG JAWAB : Kepala Rumah Sakit Antam Pomalaa

KETUA : dr. Nurul Rahmitha

SEKRETARIS : Lili P. Ramli, AMKG

SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU : Basriadi, AMK

SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO
SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN
Nurhafidah, AMK
Sanny Merlisa, AMK
: Ns. Rasmaya Akbar, S.Kep
Suleman Sukardi, AMK
Alfriani Pareang, Amd.Farm
: Wa Ode Masniah, AMK
Irfan, AMK
Yolda Meta P, Amd.AK

Ditetapkan :
Pada tanggal :
Kepala Rumah Sakit Antam Pomalaa

dr. H.Abd. Azis Amin, MARS

LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT ANTAM POMALAA
NOMOR : /PK/RSAP/VI/2022
TANGGAL :
TENTANG : PENETAPAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ANTAM POMALAA

KETUA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

a) TUGAS KETUA KOMITE
1. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu dan keselamatan
pasien.
2. Menyusun program indikator mutu.
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam oenyusunan program
penjaminan mutu lainnya.
4. Melakukan koordinasi dengan komite lain terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
5. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
6. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
7. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu,serta menindaklanjuti
rekomendasi dari unit-unit atau komite terkait guna peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit
8. Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient Safety.
9. Memfasilitasi rapat dan atau kegiatan lainnya dengan direksi dan unit
kerja terkait, guna terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan
gugus kendali mutu.
10. Melakukan koordinasi terhadap implementasi standar pelayanan yang
berfokus kepada pasien dan manajemen.
11. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit.
12. Menyusun program tahunan yang akan diajukan kepada direktur.
13. Mengundang direktur dan unit terkait dalam presentasi data atau laporan
indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang diperoleh.
b) WEWENANG KETUA KOMITE
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program
penjaminan mutu.
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan kerja dari unit dan komite terkait.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan peningkatan
mutu dan keselamat pasien dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Antam Pomalaa.
4. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Antam Pomalaa terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-
hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
5. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program peningkatan
mutu dan keselamatan rumah sakit.
6. Meminta masukan dari setiap unit kerja di Rumah Sakit Antam Pomalaa
untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

c) TANGGUNG JAWAB KETUA KOMITE

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Antam Pomalaa.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dan kegiatan-kegiatan lainnya
kepada Kepala Rumah Sakit Antam Pomalaa.
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
5. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, serta staf rumah sakit
lainnya.

SEKRETARIS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
a) TUGAS SEKRETARIS KOMITE
1. Mengumpulkan dan mengecek setiap dokumen dan laporan terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
2. Membantu meminta laporan kepada instalasi unit kerja dan komite terkait
 untuk diinput.
3. Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi/
departemen/unit.
4. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi jika
diperlukan untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit.
5. Mengorganisir kebutuhan logistik
6. Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Antam Pomalaa dan pihak luar melalui surat
tertulis, email, dan telepon.
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
8. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu di lingkungan rumah
sakit.
9. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
10. Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien demi tercapainya program PMKP

b) WEWENANG SEKRETARIS KOMITE

1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Antam Pomalaa terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Antam Pomalaa
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Antam Pomalaa dan pihak luar melalui surat
tertulis, email, dan telepon.

c) TANGGUNG JAWAB SEKRETARIS KOMITE

1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Antam Pomalaa
SUBKOMITE PENINGKATAN MUTU
a) TUGAS SUBKOMITE PENINGKATAN MUTU
1. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu.
2. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan membuat kebijakan
dan pedoman terkait peningkatan mutu pelayanan klinis maupun
manajerial.
3. Menentukan prioritas program peningkatan mutu di rumah sakit.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi pengelolaan obat di rumah sakit.
5. Berkoordinasi dengan seluruh unit kerja dan unit pelayanan di rumah
sakit, serta komite rumah sakit dalam implementasi, monitoring, dan
evaluasi program peningkatan mutu pelayanan.
6. Membuat laporan analisa monitoring indikator mutu rumah sakit, dan
menerima masukan dari unit-unit terkait guna peningkatan mutu rumah
sakit.
7. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit

b) WEWENANG SUBKOMITE PENINGKATAN MUTU

1. Meminta laporan pelaksanaan program indikator peningkatan mutu dari
unit kerja terkait.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Antam Pomalaa terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
dari unit-unit kerja dan komite lainnya di lingkungan Rumah Sakit
Antam Pomalaa.

c) TANGGUNG JAWAB SUBKOMITE PENINGKATAN MUTU

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program Indikator Mutu.
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program
Indikator Mutu di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan peningkatan mutu di rumah sakit.
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien.
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
6. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
 dengan kegiatan peningkatan mutu rumah sakit di Rumah Sakit Antam
Pomalaa.

SUBKOMITE MANAJEMEN RISIKO

a) TUGAS SUBKOMITE MANAJEMEN RISIKO
1. Membuat rencana strategis program pengembangan Manajemen Risiko.
2. Menyusun program kerja Manajemen Risiko dan berkoordinasi dengan
unit-unit terkait dan komite lainnya berkaitan dengan program kerja yang
disusun.
3. Berkoordinasi dengan seluruh unit kerja dan unit pelayanan termasuk
dengan Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit dan Komite
Pencegahan dan pengendalian Infeksi dalam kegiatan manajemen risiko
di rumah sakit yang diawali dengan identifikasi, penilaian, dan evaluasi
risiko.
4. Melaporkan kegiatan manajemen risiko kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Membuat laporan analisa monitoring manajemen risiko rumah sakit, dan
menerima masukan dari unit-unit terkait guna meningkatan manajemen
risiko rumah sakit.
6. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit

b) WEWENANG SUBKOMITE MANAJEMEN RISIKO

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dari unit kerja terkait.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Antam terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu klinis
dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu klinis
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Antam
Pomalaa.

c) TANGGUNG JAWAB SUBKOMITE MANAJEMEN RISIKO

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator Manajemen
Risiko.
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program
indikator Manajemen Risiko di Komite PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
 dengan inovasi Manajemen Risiko di rumah sakit
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan Manajemen Risiko rumah sakit.
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi Manajemen Risiko rumah sakit.

SUBKOMITE KESELAMATAN PASIEN

a) TUGAS SUBKOMITE KESELAMATAN PASIEN
1. Membuat rencana strategis program pengembangan keselamatan pasien.
2. Menyusun program kerja terkait keselamatan pasien dan berkoordinasi
dengan unit-unit terkait dan komite lainnya berkaitan dengan program
kerja yang disusun, serta menyusun kebijakan dan pedoman terkait
penerapan sasaran keselamatan pasien..
3. Berkoordinasi dengan seluruh unit kerja dan unit pelayanan termasuk
dengan komite lainnya dalam menerapkan sasaran keselamatan pasien
termasuk dalam kegiatan pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan
pasien.
4. Memberikan rekomendasi kepada unit kerja dan unit pelayanan terhadap
laporan investigasi sederhana sebagai tindak lanjut dari insiden
keselamatan pasien.
5. Bertanggung jawab atas pelaporan insiden keselamatan pasien ke
direktur, dewan pengawas, dan Komite Nasional Keselamatan pasien.
6. Melaporkan kegiatan sub komite keselamatan pasien kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
7. Membuat laporan analisa monitoring keselamatan pasien rumah sakit,
dan menerima masukan dari unit-unit terkait guna meningkatan
manajemen risiko rumah sakit.
8. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit.

b) WEWENANG SUBKOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator
Keselamatan Pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Antam terkait pelaksanaan pemantauan program indikator Keselamatan
Pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan Keselamatan
Pasien di rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
 Antam Pomalaa.

c) TANGGUNG JAWAB SUBKOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program Keselamatan Pasien.
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program
indikator Keselamatan Pasien di Komite PMKP.
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi Keselamatan Pasien di rumah sakit
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan Keselamatan Pasien di rumah sakit.
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan Keselamatan Pasien di rumah sakit.

Ditetapkan :
Pada tanggal :
Kepala Rumah Sakit Antam Pomalaa

dr. H.Abd. Azis Amin, MARS