RM 1.2/UGD/REV.

01/I/2022

RUMAH SAKIT Nomor RM :………………………………

ANTAM NIKEL POMALAA Nama :………………………………
JL. Letjen Suprapto No.1, Pomalaa Tanggal Lahir :…………………Jenis kelamin : P/L
Kolaka-Sulawesi Tenggara NPP :………………………………
Telp. (0405) 2310400 Satuan Kerja :………………………………

ASESMEN GAWAT DARURAT

Tgl/bln/thn : Jam masuk : Jam tindakan : Visum :
Dirujuk dari : Reaksi alergi : Kecelakaan : RT/LL/K/Lain-lain
I. TRIAGE Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 4 Prioritas 5 Trauma Non trauma
II. ASESMEN KEPERAWATAN
a. Data subyektif : Auto Anamnesa Allo Anamnesa
Keluhan penyakit :………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………...............
Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………
b. Data obyektif : Keadaan umum : Baik Sedang Buruk
TD:…./…..mmHg, N:…..x/mnt, R : …… x/mnt , S :….. oC, Sp O2 :……%, BB:…kg, TB :…..cm
Nyeri : Ada Tidak ada, deskripsi
Provokes : Benturan Tindakan Proses Penyakit Lain-Lain………………………………….
Quality : Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul Berdenyut Terbakar
Tertindih benda berat Terpelincir Teriris
Regio : Lokasi:…………… menyebar: Tidak Ya,………………………….

Severity : NISP,Skor :….. FLACSS,Skor :…… Wong Baker Face, Skor :……………………
VAS/NRS,Skor :……… BPS,Skor : …… , time/durasi nyeri : …………………………
1. Asesmen resiko jatuh dengan (Get Up and Go) : Skor resiko : Tidak Beresiko Rendah Tinggi
Tatalaksana jatuh : Tidak ada Edukasi Edukasi dan pita kuning
2. Status Psikologis : Tenang Cemas Sedih Marah Tegang Takut Depresi
3. Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Karyawan Antam Pensiunan Antam wiraswasta Lain-lain:….
4. Pendidikan : Tidak sekolah TK SD SLTA Akademik Sarjana Lain lain………
5. Sosial Ekonomi : Baik Cukup Kurang
6. Screening Gizi Pasien Dewasa Dan Anak (di isi Oleh Perawat )
Resiko malnutrisi pada pasien dewasa (NRS) : Ya Skor >3, lanjut asuhan gizi oleh gizi
Tidak skor 1-2
Resiko malnutrisi pada pasien anak ( STRONG) : Rendah skor (0) Sedang skor (1-3)
Tinggi skor 4-5 lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi
c. Diagnosa / Masalah keperawatan : ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
d. Rencana tindakan keperawatan :…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal/bulan/tahun dan
jam :

…………………………………….
 RM 1.2/UGD/REV.01/I/2022

Tanda tangan dan nama jelas RM 1.2a/UGD/REV.01/I/2022

III. ASESMEN DOKTER

Jam :……….

a. Anamnesis

b. Pemeriksaan Fisik
GCS : E …….. M………. V……..

c. Pemeriksaan Penunjang :………………………….

d. Diagnosa Kerja :………………………….

e. Diagnosa Banding :………………………….

f. Penatalaksanaan :

IV. TINDAK LANJUT

- Perencanaan pasien pulang :

□Pulang □ Pulang paksa □ Rujuk □ Meninggal □Rawat inap □ Kamar operasi □ ICU

- Kondisi/ masalah medis saat : pulang/pindah ruangan perawatan/ ICU/OK/VK/Rujuk:

…………………………………………………………………( lihat form asesmen transfer).
- Transportasi : Mandiri/jalan Kursi Roda Brankar/stretcher/ TT Ambulance Lain-Lain

Tanggal :
Jam :

(.………………………………………………………) (.……………………………………………)
Nama dokter & ttd Nama Perawat & ttd