KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA MEDAN

Nomor : 1798 /SK.3.2/VI/2015

TENTANG

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT PERMATA BUNDA MEDAN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA MEDAN

Menimbang : a. bahwa RS Permata Bunda Medan sebagai institusi yang

bergerak di bidang pelayanan kesehatan harus mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan
derajat kesehatan masyarakat setinggi – tingginya;
b. bahwa RS Permata Bunda Medan harus membuat,
melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan
sebagai acuan dalam melayani pasien;
c. bahwa RS Permata Bunda Medan menerapkan standar
keselamatan pasien;
d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
RS Permata Bunda Medan dapat terlaksana dengan baik, perlu
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Permata
Bunda Medan

Mengingat : a. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

b. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
f. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/
2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
g. Keputusan Pimpinan Nomor 233/KEP/I.0/D/ 2013 tanggal 2
Desember 2013 tentang Penetapan Direktur Utama dan Wakil
Direktur Bidang Rumah Sakit PERMATA BUNDA
Masa Jabatan 2013 – 2017

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA MEDAN
 Pertama : Mengangkat nama-nama sebagaimana terlampir dalam surat keputusan
ini sebagai Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Rumah Sakit Permata Bunda Medan
Kedua : Dengan ditetapkannya surat keputusan ini maka Keputusan Direktur
Utama Rumah Sakit Permata Bunda Medan Nomor
0609/SK.3.2/III/2015 Tentang Komite Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien dinyatakan tidak berlaku lagi.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Medan
Padatanggal : 1 Juni 2017

Direktur Utama,

dr. …………………..

Keputusan Direktur Utama

 Rumah Sakit Permata Bunda Medan
Nomor : 1798/SK.3.2/VI/2015
Tanggal : 1 Juni 2015

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA MEDAN

A. SUSUNAN KOMITE

Ketua : dr…….
Sekretaris : dr……

Tim Peningkatan Mutu

Ketua :
Wakil :
Sekretaris :
Anggota :

Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis

Ketua :
Wakil :
Sekretaris :
Anggota :

Penanggung Jawab Pengumpulan Data Mutu dan Champion Patient Safety

1. Ex. Officio Supervisor Instalasi Gawat Darurat
2. Ex. Officio Supervisor Instalasi RawatJalan
3. Ex. Officio Supervisor Instalasi Hemodialisis
4. Ex. Officio Supervisor Instalasi Bedah Sentral
5. Ex. Officio Supervisor Instalasi Kamar Bersalin
6. Ex. Officio Supervisor ICU/ICCU
7. Ex. Officio Supervisor IMC

B. Uraian Tugas Komite

1. Menyusun kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS Permata Bunda Medan;
2. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang penerapan (implementasi) program
keselamatan pasien rumah sakit;
3. Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan
pelatihan internal peningkatan mutu, manajemen risiko, dan keselamatan pasien di rumah
sakit;
 4. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden serta mengembangkan solusi
untuk pembelajaran;
5. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS Permata Bunda Medan dalam
rangka pengambilan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit; dan
6. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur RS Permata Bunda Medan.
C. Uraian Tugas Ketua
1. Memastikan seluruh anggota komite aktif dalam pelaksanaan dan pelaporan upaya PMKP
2. Mengkoordinasikan kegiatan dan pelaporan yang termasuk dalam tugas dan fungsi Komite
PMKP

D. Uraian Tugas Sekretaris

1. Mengatur waktu dan tempat pertemuan,
2. Memastikan kuorum, agenda dan perlengkapan pertemuan.
3. Menulis notulen pertemuan Komite PMKP dan disampaikan kepada Direktur.
4. Mengumpulkan dan menginventarisasi laporan-laporan PMKP

E. Uraian Tugas Tim PeningkatanMutu

1. Berkoordinasi dengan komite medik untuk:
a. Menyusun dan merevisi clinical pathway,
b. Melaksanakan minimal minimal 5 clinical pathway,
c. Mengevaluasi pelaksanaan clinical pathway melalui rekam medis
2. Berkoordinasidengandengan unit-unit untuk melakukan kegiatan perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan dan evaluasi program peningkatan mutu
3. Menjalankan program mutu melalui proses penyusunan profil indikator, pemilihan data,
pengumpulan data, analisis data, validasi data, dan publikasi data atas 11 indikator area
mutu klinis, 9 indikator area mutu manajemen, 6 sasaran keselamatan pasien, 5 indikator
International Library Measure
4. Mengumpulkan data indikator mutu dari penanggungjawab pengumpulan data dan
champion patient safety
5. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan

F. Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis

1. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan kekhususan
rumah sakit tersebut;
2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit;
3. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program keselamatan
pasien rumah sakit;
4. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan
pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi
untuk pembelajaran;
6. Memberikan masukan dan Menjalankan fungsi manajemen risiko klinis
7. Mengkoordinasikan pengumpulan laporan Insiden Keselamatan Pasien dan investigasi
sederhana pada Insiden Keselamatan Pasien dengan grade hijau dan biru
 8. Menyusun Root Cause Analysis pada laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan grade
kuning dan merah
9. pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit; dan
10. Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
11. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan kekhususan
rumah sakit tersebut;
12. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit;
13. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program keselamatan
pasien rumah sakit;
14. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan
pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
15. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi
untuk pembelajaran;
16. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka
pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan
17. Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.

G. Uraian Tugas Penanggung Jawab Pengumpulan Data dan Champion Patient Safety
1. Melakukanperencanaan, pengumpulandata,analisis,dan perbaikan sistem (PDSA) di unit
masing-masing:
a. Mutu klinis,
b. mutu manajemen,
c. sasaran keselamatan pasien, dan
d. surveillance.
2. Memimpin unit masing-masing untuk mendukung pelaksanaan keselamatan pasien
3. Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Tim Keselamatan Pasien
4. Melakukan investigasi sederhana atas insiden grade biru dan hijau di masing-masing unit

Ditetapkan di : Medan
Pada Tanggal : 01 Juni 2017
Direktur Utama

Dr. ……….