TERM OF REFERENCE (TOR)

WORKSHOP
SOSIALISASI IMPLEMENTASI E-KLAIM INA-CBG 5.2 DENGAN V-CLAIM TANPA
FRAUD

9 Januari 2018
YOGYAKARTA

2018
1
1. Latar Belakang

Program Jaminan Kesehatan Nasional adalah bentuk reformasi dibidang kesehatan yang
bertujuan untuk mengatasi permasalahan fragmentasi dan pemberian jaminan kesehatan.
Permasalahan ini terjadi dalam skema Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dan Jaminan
Kesehatan Daerah (Jamkesda) yang mengakibatkan biaya kesehatan dan mutu pelayanan yang
tidak terkendali. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bagian dari Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) yang dilakukan melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial yang
bersifat wajib (mandatory).
Dalam penyelenggaraannya pemeritah menetapkan badan penyelenggara jaminan
sosial diatur dengan UU no 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) yang terdiri dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan.Untuk program jaminan kesehatan yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan, implementasinya dimulai sejak tangggal 1 januari
2014. Program tersebut selanjutnya disebut sebagai program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN).
Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokkan beberapa diagnosa
penyakit yang mempunyai gejala mirip/ciri mirip serta pemakaian sumber daya (biaya
perawatan) yang hamper sama dan prosedur pelayanan kedalam kelompok-kelompok
kasus tertentu. Pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana
pembayaran/ biaya telah ditentukan sebelum pelayanan diberikan. Penerimaan akan
dipengaruhi output dari pelayanan yang diberikan, bukan pada banyaknya item pelayanan
yang diberikan. System casemix adalah suatu system pembayaran prosepektif yang
menetapken resiko finansial pada posisi yang sama baik untuk fasilitas kesehatan maupun
pada pembayar. Sebagai upaya pengendalian biaya di rumah sakit dalam
penyelenggaraan progam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), maka diberlakukan pola
pembayaran prospektif dengan sistem casemix, di Indonesia dikenal dengan INA CBG
(Indonesian Case Based Groups).
Begitu pesatnya perkembangan sistem INA-CBG dan perubahan kebijakan yang
ditetapkan oleh pemerintah pusat dalam penggunaan E-klaim INA-CBG versi 5.2 pada
tahun 2018. Dengan menggunakan aplikasi tersebut banyak petugas rumah sakit sebagai
pelaksana teknis di lapangan yang belum dapat mengimplementasikan secara maksimal.
Berbagai keluhan ditemukan dilapangan, mulai dari permasalahan pada proses instalasi
dan penggunaan aplikasi E-klaim INA-CBG 5.2 hingga kurangnya pemahaman terhadap
regulasi yang ditetapkan dalam pelaksanaan di Rumah Sakit.
2
 Berbedanya persepsi tentang regulasi menyebabkan banyak ketidaksinambungan
pemahaman antara Verifikator BPJS dengan petugas klaim di Rumah Sakit.
Melalui kegiatan ini diharapkan Praktisi Casemix di Rumah Sakit dapat belajar
dan mengimplementasikan aplikasi E-Klaim INACBG 5.2 yang mulai diberlakukan tanggal
1 januari 2018 dengan maksimal guna untuk kelancaran pembayaran klaim. Serta dapat
menghadapi V-Claim BPJS yang dalam waktu dekat akan diterapkan ke semua rumah
sakit. Hasil yang ingin dicapai setelah pertemuan ini adalah proses klaim dapat
berjalan lancar, tepat waktu dengan meminimalkan terjadinya dispute klaim yang
berujung pada tertundanya pembayaran klaim rumah sakit.
2. Alasan Kegiatan
 Untuk menginformasikan kepada rumah sakit tentang E-Klaim INACBG 5.2 serta
penggunaannya
 Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan E-Klaim INACBG 5.2
 Untuk menginformasikan kepada rumah sakit tentang V-Claim BPJS
 Untuk menginformasikan kepada rumah sakit tentang cara pencegahan Fraud
dalam pelaksanaan JKN dengan penggunaan E-Klaim INACBG 5.2 dan V-Claim

3. Outcome
Keluaran yang ingin dicapai dari kegiatan ini adalah :
 Meningkatkan mutu dan efisiensi klaim rumah sakit
 Meningkatkan pengetahuan dan olah data E-klaim INACBG 5.2
 Meningkatkan pengetahuan tentang V-Claim BPJS
 Meminimalisir potensi fraud yang dilakukan rumah sakit maupun BPJS

4. Tempat dan Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Workshop sosialisasi implementasi E-Klaim INACBG 5.2 dengan V-Claim tanpa Fraud
akan dilaksanakan pada tanggal 3-4 Februari 2018 di Hotel Grand Keisha
Yogyakarta

5. Narasumber
a. Team Teknis INA-CBG
b. dr Endang Suparniati. M.Kes. (Praktisi JKN Rumah Sakit)
c. Gatot Purnomo Sidi, S.Kom.
d. Team IT BPJS

3
6. Sasaran Peserta
a. Staff Koder/Penjaminan/Managemen Rumah Sakit/Klinik (tim casemix rumah sakit)
b. Staff IT Rumah Sakit/Klinik
c. Pegawai Rumah Sakit/Klinik
- Catatan : Untuk mengikuti pelatihan ini dengan baik disarankan peserta
membawa laptop peserta dan data txt unencrypted (3 bulan) dan daftar tarif
rumah sakit.

7. Metode Pelatihan
Metode workshop akan dilaksanakan melalui metode Presentasi, Diskusi tanya
jawab, simulasi dan praktek 2 hari. Dimana peserta mendapat bimbingan teknis
lebih mendalam terkait penggunaan aplikasi excel (Rundown Terlampir).

8. Jumlah Peserta
Jumlah peserta workshop maksimal 50 peserta yang terdiri dari tim casemix dan
manajemen rumah sakit

9. Jadwal Kegiatan

SABTU, 3 FEBRUARI 2018

NO WAKTU KEGIATAN PENGISI ACARA
1 12.00 - 15.00 WIB Registrasi Peserta Panitia
2 15.00 - 15. 45 WIB Istirahat Sholat
3 15.45 - 16.00 WIB Pembukaan
Pembahasan aplikasi V-claim dan Bridging E-
4 16.00 - 18.00 WIB Klaim Team IT BPJS
5 18.00 - 19. 00 WIB ISHOMA
6 19.00 - 21.00 WIB Implementasi E-Klaim Team Teknis INA-CBG
7 21.00 - 06.00 WIB ISTIRAHAT
MINGGU, 4 FEBRUARI 2018
1 06.00 - 08.00 WIB Breakfast
2 08.00 - 10.00 WIB Strategi pengkodean diagnosa anti FRAUD dr. Endang Suparniati, M.Kes
3 10.00 - 10.15 WIB Coffe break
4 10.15 - 12.15 WIB Tools multi platform bridging E-Klaim Gatot Purnomo Sidi, S.Kom
5 12.15 - 13.00 WIB ISHOMA
6 13.00 - 15.00 WIB Pengolahan data txt unencrypted Gatot Purnomo Sidi, S.Kom
7 15.00 - SELESAI Penutupan Panitia

4
10. Penutup
Demikian Term Of Reference Pelatihan ini disampaikan. Atas perhatian dan
kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, 9 Januari 2018