INFORMED CONSENT

KONDISI/PERBURUKAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Usia :
Alamat :
selaku pihak keluarga dari
Nama Pasien :
No RM :
Usia :
Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa Saya telah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya dari
pihak RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I terkait kondisi
*)
Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/.......................... saya.
Dengan ini Saya juga menyatakan bahwa Saya telah memahami kondisi kesehatan dan
segela kemungkinan yang mungkin terjadi pada
*)
Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/.......................... saya tersebut.

Sukadana, ___ - ________________ - 20___

Yang membuat pernyataan, Yang memberikan penjelasan,
(Pihak Keluarga Pasien) (Petugas medis/paramedis RSUD SMJ I)

________________________ ______________________________

Saksi I Saksi II
(Pihak Keluarga Pasien) (Petugas medis/paramedis RSUD SMJ I)

________________________ _____________________________
*)
coret yang tidak sesuai