Rumah Sakit AR-ROYYAN

Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan

Kecamatan Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711-581976

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT AR-ROYYAN
NOMOR : 007/SK/RSAR/I/2019

TENTANG

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

RUMAH SAKIT AR-ROYYAN TAHUN 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT AR-ROYYAN,

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen

yang tertera dan sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit maka
perlu ditetapkan kebijakan mengenai pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Rumah Sakit Ar-Royyan;
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Rumah Sakit Ar-Royyan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/ XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia dengan Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) pada bulan September 2011
tentang Standar Akreditasi Baru Rumah Sakit;
7. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, KARS 2012;
8. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan RS, Kemenkes 2012;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI RUMAH

SAKIT AR-ROYYAN.

KESATU : Keputusan Direktur tentang pedoman penyusunan dokumen akreditasi

Rumah Sakit Ar-Royyan.

KEDUA : Keputusan penentuan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Rumah

Sakit Ar-Royyan. Sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : INDRALAYA
TANGGAL : 01 JANUARI 2019
DIREKTUR RUMAH SAKIT AR-ROYYAN

Dr.H.A.Restu Iman, MKR,Sp.PD,KKV,Finacim

NIK. 140570.110.115

Rumah Sakit AR-ROYYAN

Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan
Kecamatan Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711-581976

Lampiran

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT AR-ROYYAN
 NOMOR : 007 /SK/ RSAR/ I / 2019

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

RUMAH SAKIT AR-ROYYAN TAHUN 2019

A. PENULISAN DOKUMEN
1. Kertas : Legal (21,5 cm x 33 cm)
2. Margins :
 Atas : 2,5 cm
 Bawah : 2,5 cm
 Kiri : 3 cm
 Kanan : 2,5 cm
3. Font : Times New Roman
4. Font Size : 12
5. Spasi : 1,5
6. Align text : Rata Kiri-Kanan
7. KORP SURAT RS AR-ROYYAN : SK
8. Setiap BAB harus dimulai di halaman baru
B. DOKUMEN AKREDITASI
Regulasi terdiri dari :
a. Surat keputusan (SK) yang memberlakukan kebijakan
b. Pedoman, terdiri dari
 Cover (i, tidak ditulis, tapi ditulis di daftar isi)
 Kata Pengantar (ii)
 Kata Sambutan (iii)
 Tim Penyusun (iv)
 Daftar isi (v)
 Bab I-IV (setiap awal bab no. halaman ditulis ditengah, lembar selanjutnya no. hal.
Ditulis dipinggir kanan)
 Tanda-tangan Direktur di akhir Bab IV
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Contoh penomoran SPO : …./SPO-SKP/RSAR/I/2018
1. Nomor urut SPO
2. SPO-Nama Pokja
3. Nama RS
4. Bulan Pembuatan SPO
5. Tahun Pembuatan SPO
d. Formulir (jika ada)
*** CONTOH FORMAT SK
Times new roman,
font 24, spasi 1, di

Rumah Sakit AR-ROYYAN

bold

Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan Times new roman, font
10, spasi 1, center
Kecamatan Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711-581976

SURAT KEPUTUSAN Times New Roman, font

12, Bold, huruf capital,
DIREKTUR RUMAH SAKIT AR-ROYYAN spasi 1,5, enter 2 kali lanjut
TENTANG
NOMOR : /SK/SINGKATAN POKJA/RSAR/ /2018

TENTANG

Enter 2 kali

……. Judul

Times New Roman, font

12, Bold, huruf capital,
DIREKTUR RUMAH SAKIT AR-ROYYAN, spasi 1,5, enter 1 kali

Menimbang a. …
: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Times New Praktik
Roman, font 12,
spasi 1,5, rata kanan kiri
b. …
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
Mengingat : 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/X/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit Ar-
Royyan, Sekretariat RS. Ar-Royyan 2019.
 Times new
roman, font 24,
spasi 1, di bold

Rumah Sakit AR-ROYYAN Times new

roman, font 10,
Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan spasi 1, center
Kecamatan Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711-581976

Enter 1
Kali

M EMUTUSKAN
Times new roman, font 12, spasi
1.5, Bold, center, enter 1 kali

Menetapkan :
Times New Roman, font 12,
spasi 1,5, rata kanan kiri

KESATU : ..

Times New Roman, font 12,

spasi 1,5, rata kanan kiri, huruf
KEDUA : .. kapital

Dst : ..

Enter menyesuaikan
sampai habis kertas

DITETAPKAN DI : INDRALAYA
TANGGAL : NOVEMBER 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT AR-ROYYAN

Dr.H.A.Restu Iman, MKR,Sp.PD,KKV,Finacim

NIK. 140570.110.115
 Times New Roman, font 12,
spasi 1,5, rata kiri, huruf
capital, ENTER 3 kali baru
nama dokter

Times new
roman, font 24,
*** CONTOH FORMAT LAMPIRAN SK spasi 1, di bold

Rumah Sakit AR-ROYYAN Times new

roman, font 10,
Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan spasi 1, center
Kecamatan Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711-581976

Lampiran

Times New Roman,

SURAT KEPUTUSAN font 12, Bold, huruf
capital, spasi 1,5,
enter 1 kali lanjut
DIREKTUR RUMAH SAKIT AR-ROYYAN judul SK

Nomor : /SK/SINGKATAN POKJA/RSAR/…./2018

JUDUL SK

*** CONTOH FORMAT PENULISAN PEDOMAN/PANDUAN
PEDOMAN …………
RUMAH SAKIT AR-ROYYAN
Disusun Oleh:
Tim Akreditasi Rumah Sakit AR-ROYYAN
Kata pedoman digunakan jika
dokumen terdiri dari beberapa hal.
Tapi jika dokumen Cuma satu hal
maka kata yang digunakan adalah
panduan
Times New Roman,
font 16, Bold, huruf
capital, spasi 1,5, enter
4 kali lanjut logo
Times New Roman, font
12, awal kata huruf
kapital, spasi 1,5, center,
enter menyesuaikan
sampai habis kertas lanjut
nama RS
 RUMAH SAKIT AR-ROYYAN
Times New Roman,
KABUPATEN OGAN ILIR font 16, huruf
kapital, spasi 1,5,
center,
TAHUN 2018 Times New Roman,
font 12, bold, huruf
TIM PENYUSUN kapital, spasi
1,5,center, enter 1 kali
lanjut penanggung
jawab

Penanggung Jawab
Dr.H.A.Restu Iman, MKR,Sp.PD,KKV,Finacim

Ketua Akreditasi
Dr. Andi Nopan, MH

Sekretaris Akreditasi
Putri Alawiyah, S.K.M

Times New Roman, font

12, awal kata huruf
Penanggung Jawab Bidang …………. kapital, spasi 1,5,center,

………………..
Ketua Pokja …………. Nama

……………………
Nama Penanggung
Sekretaris Pokja …………. Jawab POKJA

…………………………….
Anggota
……………………
Staf Penunjang
……………………….
 BAB I Times New Roman,
font 12, center, bold,
DEFINISI spasi 1,5

A. SUB JUDUL Times New Roman, font

1. …… 12, rata kiri, bold, spasi
1,5
a. …………
1) …………
a) ………..

BAB II
RUANG LINGKUP

BAB III
TATA LAKSANA

BAB IV
DOKUMENTASI

DITETAPKAN DI : INDRALAYA
TANGGAL : NOVEMBER 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT AR-ROYYAN
 Dr.H.A.Restu Iman, MKR,Sp.PD,KKV,Finacim
NIK. 140570.110.115

Ket Penulisan SPO :Times

*Format Penulisan SPO New Roman, font 11, spasi 1,5

JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO-SKP/RSAR/XI/2018 0 1/1
RS AR-ROYYAN

Ditetapkan :
Direktur Rumah Sakit AR-ROYYAN
SPO Tanggal Terbit
…………………. 2018
Dr.H.A.Restu Iman,MKR,Sp.PD,KKV,Finacim
NIK. 140570.110.115

PENGERTIAN

TUJUAN

1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit AR-ROYYAN tentang kebijakan

……………… nomor : /SK/RSAR/…/2018
2. SuratKeputusan Direktur Rumah Sakit AR-ROYYAN tentang
KEBIJAKAN
kebijakan……………… nomor : /SK/RSAR/…/2018
3. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit AR-ROYYAN tentang panduan
…………….. nomor : /SK/RSAR/…/2018
1.
PROSEDUR 2.
Dst…

UNIT TERKAIT
 Ket Penulisan TOR :Times
New Roman, font 12, spasi 1,5
*FORMAT PENULISAN TOR
TERM OF REFERENCE (TOR) / KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

TEMA KEGIATAN : PELAKSANAAN :

PEMBIAYAAN : PENANGGUNG JAWAB :

Dana operasional rumah sakit Kepala instalasi laboratorium
DESKRIPSI NARATIF :
(Berisi alasan pelatihan dilakukan, tujuan, dan manfaat pelatihan)

TUJUAN : RUANG LINGKUP :

1. Lingkup Kegiatan :
2. Melaksanakan pelatihan……………………………
3. Dst
Peserta Kegiatan :
……………

Waktu Pelaksanaan :
Bulan…. Tahun…….
POLA PELAKSANAAN :
Agenda Kegiatan Pelatihan : (Sama dengan susunan acara)
1.
2.
3.
Dst
OUTPUT KEGIATAN : (hasil pelatihan)

BIAYA :
Rencana Anggaran Biaya :
1.
2.
3. Dst
TOTAL
PENUTUP : Indralaya, Februari 2019
Direktur Utama Rumah Sakit Ar-Royyan

Dr. H.A.Restu Iman, MKR, Sp.PD,KKV,Finacim

Times new
NIK. 140570.110.115 roman, font 24,
***CONTOH FORMAT PENULISAN UNDANGAN INTERNAL spasi 1, di bold
 Rumah Sakit AR-ROYYAN Times new
roman, font 10,
Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan spasi 1, center
Kecamatan Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711-581976

UNDANGAN Times new roman,

font 12, spasi 1,5,
Nomor : / RSAR/ II/2019 center, enter 1 kali

Mengharapkan kehadiran para pegawai Rumah Sakit Ar-Royyan dalam acara “Judul
Undangan” yang akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Tema :
Pembicara :

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan Terimakasih.

DIREKTUR RUMAH SAKIT AR-ROYYAN

Dr.H.A.Restu Iman, MKR,Sp.PD,KKV,Finacim

NIK. 140570.110.115

Times new
roman, font 24,
***CONTOH FORMAT PENULISAN UNDANGAN EKSTERNAL spasi 1, di bold
 Rumah Sakit AR-ROYYAN Times new
roman, font 10,
Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan spasi 1, center
Kecamatan Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711-581976

Indralaya, Februari 2019

Nomor :
Times new roman,
Perihal : font 12, spasi ,1,15,
Lampiran : rata kanan kiri

Enter 2
kali

Kepada Yth
Times new roman, font
Direktur Rumah Sakit Pertamina 12, spasi ,1,5, rata
kanan kiri, enter 1 kali
di.
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb
Sehubungan dengan ……………….., kami mohon kesediaan Bapak/Ibu Direktur Rumah
Sakit Pertamina beserta jajarannya sekiranya dapat ……………………………………., pada :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :

Demikianlah surat permohonan ini, atas kesediaan Bapak/Ibu kami ucapkan Terimakasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb

Enter sampai
habis kertas

Direktur RS.Ar-Royyan

Dr.H.A.Restu Iman MKR, Sp.PD,KKV,Finacim

NIK. 140570.110.115
 Times new
roman, font 24,
***FORMAT ABSENSI RAPAT spasi 1, di bold

Rumah Sakit AR-ROYYAN Times new

roman, font 10,
Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan spasi 1, center
Kecamatan Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711-581976

Times new roman, font 12,

ABSENSI RAPAT…………. spasi 1,5, center, bold, tulis
rapat tentang apa, enter 1
kali
TEMA RAPAT :
HARI/TANGGAL :
Times new roman,
WAKTU : font 12, spasi 1,5,
rata kiri kanan, tab 1
TEMPAT : kali baru titik 2, enter
1 kali
PIMPINAN :
MATERI/TOPIK :

NO NAMA JABATAN PARAF

1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst

Times new roman, font 12, spasi

1,5, untuk kata no, nama, jabatan,
dan paraf (center)

Mengetahui,
Direktur RS.Ar-Royyan

Dr.H.A.Restu Iman MKR, Sp.PD,KKV,Finacim

NIK. 140570.110.115 Times new
roman, font 24,
***FORMAT NOTULEN RAPAT spasi 1, di bold

Rumah Sakit AR-ROYYAN Times new

roman, font 10,
spasi 1, center
 Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan
Kecamatan Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711-581976

Times new roman,

NOTULEN RAPAT font 12, spasi 1,5,
center, bold, enter 1
kali

Tema Rapat :
Hari/Tanggal :
Times new roman,
Waktu : font 12, spasi 1,5,
rata kiri kanan, tab 1
Tempat : kali baru titik 2, enter
1 kali
Pimpinan :
Materi/Topik :

Hasil Rapat :
1.
2.
3. dst

Pimpinan Rapat Notulen

(Nama Lengkap Pimpinan Rapat) (Nama Lengkap Notulen)

***CONTOH LAMPIRAN FOTO RAPAT (Minimal 2 Foto)

Lampiran Foto Rapat

 Gambar 1. Tulis keterangan foto

Gambar 2. Tulis keterangan foto

***FORMAT PANDUAN PENYUSUNAN LAPORAN KEGIATAN

*Cover Laporan Kegiatan

LAPORAN KEGIATAN………… Times New Roman,

font 16, Bold, huruf
capital, spasi 1,5, enter
4 kali lanjut logo
 RUMAH SAKIT AR-ROYYAN

Times New Roman, font

Disusun Oleh: 12, awal kata huruf
kapital, spasi 1,5, center,
Pokja……….. enter 10 kali lanjut nama
RS

RUMAH SAKIT AR-ROYYAN

Times New Roman,
KABUPATEN OGAN ILIR font 16, huruf
kapital, spasi 1,5,
center,
TAHUN 2018 Times new
roman, font 24,
***FORMAT LAPORAN KEGIATAN spasi 1, di bold

Rumah Sakit AR-ROYYAN Times new

roman, font 10,
Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan spasi 1, center
Kecamatan Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
 Telp. 0711-581976

Times new roman, font 12,

LAPORAN KEGIATAN spasi 1,5, center,
bold,huruf kapital, enter 1
kali
A. TEMA KEGIATAN Times new roman, font 12,
spasi 1,5, rata kanan kiri,
bold,huruf kapital enter 1 kali
“Pelatihan PPI Dasar Tahun 2019 Staf Rumah Sakit Ar-Royyan”

Times new roman, font 12,

B. WAKTU PELAKSANAAN spasi 1,5, rata kanan kiri,
huruf depan kapital enter 1
13 Februari 2019 (Tanggal, Bulan, Tahun) kali

C. TEMPAT
Rumah Sakit Ar-Royyan
Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan

D. TUJUAN
1. .
2. .
3. Dst

E. MATERI SEMINAR
Secara umum, materi pelatihan adalah mengenai……………. yang disampaikan oleh
………………….
Materi pelatihan secara rinci adalah sebagai berikut :
1. .
2. .
3. .
4. Dst

F. TINDAK LANJUT
1. Terselenggaranya pelatihan dalam rangka…………
2. Mengimplementasikan …………… dengan baik dan benar.

G. DAMPAK
Dampak pelatihan ini terhadap peningkatan pengetahuan staf Rumah Sakit Ar-Royyan
antara lain sebagai berikut.
1. Secara umum pelatihan ini berdampak pada meningkatnya ………………………
 2. Secara khusus pelatihan ini berdampak pada meningkatnya ………………………

H. PENUTUP
Demikian pelatihan ini kami buat sebagai pertanggung jawaban kami atas tugas yang
diberikan. Mohon maaf atas segala kekurangan dan terimakasih atas semua dukungan.
Semoga bermanfaat.

Indralaya, Februari 2019

Dilaporkan kepada
Direktur Utama Rumah Sakit Ar-Royyan, Yang Diberi Tugas,

Dr. H.A.Restu Iman, MKR, Sp.PD,KKV,Finacim (Nama)

NIK. 140570.110.115
***CONTOH LAMPIRAN FOTO PELATIHAN (Minimal 2 Foto)

Lampiran Foto Pelatihan

 Gambar 1. Tulis keterangan foto

Gambar 2. Tulis keterangan foto

Rumah Sakit AR-ROYYAN

Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan
Kecamatan Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711-581976
 Times new roman, font 12,
spasi 1,5, center,
LEMBAR EVALUASI PELATIHAN bold,huruf kapital, enter 1
kali

Nilai Keterangan Nama :

1 Buruk
2 Kurang Jabatan :
3 Cukup
4 Bagus
5 Memuaskan Asal :

Kuisioner ini dipergunakan untuk perbaikan berkelanjutan, mohon diisi dengan sungguh-
sungguh. Jika anda lupa atau ragu, sebaiknya dikosongkan saja.

PELAKSANAAN PELATIHAN
1 2 3 4 5
Tema Pelatihan

Ketepatan Waktu

Kelengkapan Materi

Servis / Sikap Penyelenggara

Alat Bantu

Nilai keseluruhan

PEMBICARA :
Penguasaan Masalah

Cara Penyajian

Interaksi dengan Peserta

Penggunaan alat bantu

Nilai keseluruhan

NARASUMBER :
Penguasaan Masalah

Cara Penyajian

Interaksi dengan Peserta

Penggunaan Alat Bantu
Nilai keseluruhan

KOMENTAR POSITIF

SARAN

RENCANA TINDAKAN PENERAPAN