SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Riawati, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pinang, 01 Februari 1997
Alamat : Dusun II Tanjung Pinang II, Kecamatan Tanjung Batu,
Kabupaten Ogan Ilir,
No. Telpon/HP : 0821-8329-1835
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Perawat Pelaksana Terampil

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

Demikian, surat pernyataan yang saya buat diatas benar dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan hukum yang
berlaku jika dikemudian hari terbukti keterangan saya tidak benar. Atas perhatian
diucapkan terima kasih.

Indralaya, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan,

Riawati, A.Md.Kep