DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN ..................................................................................................... i

DAFTAR ISI................................................................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1
BAB II LATAR BELAKANG .............................................................................................. 3
BAB III TUJUAN ...................................................................................................................... 8
A. Tujuan Umum. .......................................................................................................... 8
B. Tujuan Khusus .......................................................................................................... 8
BAB IV PENGERTIAN........................................................................................................... 9
A. Definisi Mutu ........................................................................................................... 9
B. Definisi Mutu Pelayanan RS. .............................................................................. 9
C. Upaya Peningkatan Mutu RS............................................................................. 11
D. Keselamatan Pasien .............................................................................................. 12
E. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .................................................. 12
F. Clinical Pathway.................................................................................................... 12
G. Indikator Area Klinis (IAK). ............................................................................. 13
H. Indikator Area Manajemen (IAM) ................................................................... 14
I. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) ............................................. 14
J. Kejadian Sentinel (Sentinel Events) ................................................................. 15
K. Kejadian Tidak Diharapkan ............................................................................... 16
L. Kejadian Nyaris Cedera ...................................................................................... 16
M. Kejadian Tidak Cedera ........................................................................................ 17
N. Kejadian Potensial Cedera .................................................................................. 17
O. RCA (Root Cause Analysis) ............................................................................... 17
P. Manajemen Risiko ................................................................................................ 17
Q. FMEA (Failure Modes Effect and Analysis)................................................. 18
R. Budaya Keselamatan ............................................................................................ 19
BAB V. KEBIJAKAN.......................................................................................................... 22
BAB VI. PENGORGANISASIAN .................................................................................... 25
A. Struktur Organisasi Tim Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit . ............. 25
B. Tata Hubungan Kerja PMKP ............................................................................... 33
BAB VII. KEGIATAN ........................................................................................................... 38
A. Penetapan Prioritas Kegiatan yang Dievaluasi ............................................. 38
B. PPK & Clinical Pathway ..................................................................................... 40
C. Pemantauan Indikator Mutu Nasional ............................................................. 41
D. Pemantauan Indikator Mutu Unit ..................................................................... 42
E. Keselamatan Pasien .............................................................................................. 43
F. Manajemen Risiko ................................................................................................ 44
G. Budaya Keselamatan ............................................................................................ 44
H. Pemberian Informasi ke Staf.............................................................................. 45
I. Pendidikan dan Pelatihan PMKP ...................................................................... 46
J. Penilaian Kinerja ................................................................................................... 47
K. Program Mutu Spesifik Lainnya ....................................................................... 47
BAB VIII. METODE .............................................................................................................. 49

1
 A. Konsep PDCA......................................................................................................... 49
B. Proses PDCA ........................................................................................................... 51
BAB IX. PENCATATAN, ANALISIS DAN PELAPORAN ..................................... 54
A. Pencatatan/ Pengumpulan Data .......................................................................... 54
B. Analisis Data ............................................................................................................ 54
C. Pelaporan ................................................................................................................... 59
BAB X. MONITORING DAN EVALUASI .................................................................... 61
A. Monitoring ................................................................................................................ 61
B. Evaluasi ...................................................................................................................... 61
BAB XI. PENUTUP ............................................................................................................... 63

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan
perkembangan informasi yang demikian cepat diikuti oleh tuntutan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan
diri secara terus. Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang
ada.
Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan langsung mempunyai tujuan untuk
meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik dan rujukan kesehatan
secara terpadu serta meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan kesehatan yang
meliputi kegiatan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan penilaian.
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing masing sarana pelayanan seperti
rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada
unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi
dan manajemen melalui program jaminan mutu.
Sejalan dengan Visi RSU Famili Husada yaitu menjadi Rumah Sakit Umum Terbaik dan
Terdepan dalam Bidang Pelayanan Kesehatan di Gianyar pada Khususnya dan di Bali Timur
pada Umumnya, RSU Famili Husada mempunyai Misi :
1. Menjaga mutu pelayanan yang prima demi mencapai kesembuhan pasien.
2. Ramah professional, menjalin hubungan yang erat dan harmonis secara
berkesinambungan dengan pasien dan keluarga.
3. Menciptakan rasa aman bagi pengguna jasa pelayanan Rumah Sakit.
4. Terus menerus membentuk SDM yang beretika, berkinerja tinggi serta adaptif dengan
ilmu pengetahuan yang terus berkembang.
Mutu pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan

3
memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya, dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen, serta mengutamakan
keselamatan pasien.

4
 BAB II
LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien
sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada tahun (1820 -1910) Florence Nightingale
seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Salah satu ajarannya yang
terkenal sampai sekarang adalah "hospital should do the patient no harm", Rumah Sakit
jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dan
keselamatan pasien dimulai oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun
1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang
seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa
penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk
itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan
pembedahan.Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons
(ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi
adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan
dan meningkatkan keselamatan pasien.Program ini ternyata sangat berhasil
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sehingga banyak Rumah Sakit
tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi
ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi
perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai dan
mengakreditasi Rumah Sakit. Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan
syarat minimal dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah
Sakit, namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang
setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada serta meningkatkan keselamatan

5
pasien. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar
akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah
Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan "Medicare Act". Undang-
undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh
JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut
program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika
sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal
dari pembayaran langsung oleh pasien. Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar
tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai
program pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan
dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil
beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima
kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan
peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi,
namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur
bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa.
Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil
inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan
peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-
masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol
suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk
mempelajari peningkatan mutu khusus untuk Eropa.

6
 Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu
dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak
menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan
peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Belanda.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan
No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas
Rumah Sakit A, B, C, D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar,
kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan,
ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping
standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit
pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan
Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi
penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan
ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B
serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah
dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi
penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality
Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan
evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik
dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh
karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan
monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot
Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat
kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan

7
yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar
penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya
menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu
pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat
secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu
terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa
Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun
hasilnya belum ada yang dilaporkan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan
Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit.
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu
sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.
Untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit maka diterbitkanlah Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1691/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Dalam Permenkes tersebut menyatakan bahwa keselamatan pasien rumah sakit adalah
suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan lebih aman yang meliputi asasmen
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Sejalan dengan pemaparan diatas, agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSU Famili Husada dapat berjalan seperti yang diharapkan maka perlu
disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU Famili
Husada. Buku pedoman tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSU Famili
Husada dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU
Famili Husada.

8
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di RSU Famili Husada secara efektif dan efisien
agar tercapai derajat kesehatan yang optimal dan meningkatkan kepuasan
pelanggan.
B. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan dan terjaminnya keselamatan
pasien di RSU Famili Husada melalui:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana untuk pengembangan pelayanan
kesehatan melalui monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja.
4. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien

9
 BAB IV
PENGERTIAN

Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang pengertian dan
konsep dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Famili Husada.
A. Definisi Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana tentang hakekat mutu.
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa
2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
3. Mutu adalah upaya meminimalkan kesalahan dalam melakukan pekerjaan
4. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal
B. Definisi Mutu Pelayanan RS
Bagi Rumah Sakit, mutu pelayanan kesehatan adalah memberikan
pelayanan kepada pasien dengan benar dengan cara yang secara teknis benar dan
kompeten, dengan komunikasi yang baik, dengan sistem pengambilan keputusan 2
arah, dan mempertimbangkan keterbatasan dan kemampuan RS serta
masyarakat/konsumen. Selain itu mutu pelayanan merupakan derajat kesempurnaan
pelayanan RS untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen terhadap
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS.
1. Pihak yang berkepentingan dengan mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RSU Famili Husada
d. Karyawan RSU Famili Husada
e. Masyarakat
f. Pemerintah

10
 g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
2. Dimensi mutu
Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan kompetensi
teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO. Pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU Famili Husada mengukur ke-6
dimensi tersebut.
3. Mutu Terkait dengan Input, Proses dan Output
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3
variabel, yaitu :
a. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan,
teknologi, struktur organisasi, informasi, dan Iain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
Hubungan struktur organisasi dengan mutu pelayanan kesehatan adalah
dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
b. Proses, adalah aktivitas dalam bekerja, berupa interaksi profesional
antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi
pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
RS adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar RS mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus
memiliki sumber daya manusia yang professional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

11
 Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RS diawali dengan penilaian
akreditasi RS yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini RS harus menetapkan standar input, proses dan output,
serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. RS dipacu untuk
dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrumen mutu pelayanan RSU Famili Husadayang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja, RS tidak
dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang
baik pula. Indikator RS yang disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja
mutu RS secara nyata.
C. Upaya Peningkatan Mutu
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif untuk
menyusun indikator mutu, memantau dan menilai mutu pelayanan, memecahkan
masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan
RS akan menjadi lebih baik.

D. Keselamatan Pasien
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman. Sistem tersebut meliputi: assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
E. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang bertujuan

memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya dan aman kepada pasien. Upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sangat berarti dan efektif
bilamana upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tujuan sehari-

12
 hari dari setiap unsur di RS termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan
staf penunjang di semua unit pelayanan.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk kegiatan yang
melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara
tepat aman dan efisien serta memperhatikan keselamatan pasien.Walaupun disadari
bahwa mutu dan menjaga keselamatan pasien memerlukan biaya, tetapi tidak
berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu
rendah biayanya lebih sedikit.
F. Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah alat yang bermanfaat dalam upaya untuk
memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dan efisien sesuai dengan
standar pelayanan medis maupun keperawatan dan penunjang lainnya, sesuai
sumber daya yang tersedia dan disusun berdasarkan 5 area prioritas.
Tujuan rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis dan alur klinis adalah:

1. Untuk menstandarisasi proses pelayanan klinis

2. Menurunkan resiko pelayanan kesehatan terutama yang berhubungan dengan
pengambilan keputusan kritis
3. Memberikan pelayanan kesehatan yang tepat waktu, efektif dengan
menggunakan sumber daya secara efisien
4. Memberikan pelayanan berkualitas tinggi secara konsisten berdasarkan
evidence-based practice
G. Indikator Area Klinis (IAK)
Indikator area klinis merupakan suatu variabel yang digunakan untuk
melihat perubahan dalam pelayanan klinis di Rumah Sakit. Sesuai standar nasional
akreditasi RS (SNARS) IAK ditetapkan sesuai dengan area pelayanan dimana
prioritas diterapkan dan tidak wajib menggunakan 11 IAK tetapi 11 indikator
tersebut bisa digunakan sebagai acuan dalam pemilihan indikator di area klinis.
10 IAK (untuk RS non pendidikan) yang dapat dijadikan acuan yaitu sebagai
berikut:
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium

13
 3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera (KNC)
7. Penggunaan anastesi dan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medispasien
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
H. Indikator Area Manajemen (IAM)
Indikator area manajemen merupakan suatu variabel yang digunakan untuk
melihat perubahan dalam pelayanan manajemen di Rumah Sakit. Sesuai SNARS,
IAM ditetapkan sesuai dengan area pelayanan dimana prioritas diterapkan dan tidak
wajib menggunakan 9 IAM tetapi 9 indikator tersebut bisa digunakan sebagai acuan
dalam pemilihan indikator di area manajemen.
9 IAM yang dapat dijadikan acuan yaitu sebagai berikut:
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3. Manajemen risiko
4. Manajemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
8. Manajemen keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
I. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Sasaran Keselamatan Pasien merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan dalam pelaksanaan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit yang terdiri dari 6 Indikator sebagai berikut :
1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

14
 2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, Pada Pasien
yang Benar
5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
6. Mengurangi Rasio Cedera Pasien Akibat Terjatuh
J. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius. RS Famili Husada telah menetapkan definisi operasional
kejadian sentinel meliputi sebagai berikut:
1. Kematian yang tidak diduga, termasuk tidak terbatas hanya,
a. Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (contoh kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli
paru-paru)
b. Kematian bayi aterm
c. Bunuh diri
2. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi
pasien
3. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien.
4. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat tranfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan.
5. Penculikan anak, termasuk bayi atau anak, termasuk kejadian bayi yang dikirim
ke rumah yang bukan rumah orang tuanya
6. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atau
pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung
atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
7. Kejadian kematian di meja operasi
Semua kejadian yang sesuai dengan defenisi tersebut harus dilakukan Analisis Akar
Masalah(AAM); RCA = Root Cause Analysis. Analisis dan rencana tindakan
tersebut harus selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian. Tujuan AAM adalah

15
 agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadian.
Apabila AAM menunjukkan perbaikan system atau tindakan lain dapat mengurangi
risiko seperti itu terjadi lagi, rumah sakit merancang ulang proses dan mengambil
tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan
pelanggaran hukum. Kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada kekeliruan
(error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggungjawaban legal
(liability) tertentu.

K. Kejadian Tidak Diharapkan

Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera

pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena
tidak dapat dicegah.
Kejadian tidak diharapkan yang dimaksud dalam defenisi operasional sebagai
berikut:
Semua reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi
a. Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event)
b. Semua kesalahan pengobatan(medication error} yang signifikan
c. Perbedaan (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi
d. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi
L. Kejadian Nyaris Cedera
Near Miss atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien (Permenkes, 2011; 9). Jenis KNC seperti
kesalahan pemasangan barcode, obat tertukar, kesalahan pengembalian obat,
kesalahan penempatan obat dll. Alur pelaporan insiden yang termasuk dalam KNC
di jelaskan pada panduan pelaporan patient safety.

16
M. Kejadian Tidak Cedera
Adalah suatu insiden akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) ke pasien,
tetapi pasien tidak cedera/ insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera. Jenis KTC seperti, kesalahan pemberian obat namun tidak menyebabkan
cedera pada pasien. Alur pelaporan insiden yang termasuk dalam KTC di jelaskan
pada panduan pelaporan patient safety.
N. Kejadian Potensial Cedera
Adalah kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden. Alur pelaporan insiden yang termasuk dalam KPC di
jelaskan pada panduan pelaporan patient safety.
O. RCA (Root Cause Analysis)/Analisa Akar Masalah
Adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab
atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja pada
kejadian sentinel dan termasuk KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Analisa akar
masalah (RCA) pada kasus KTD dilaksanakan apabila ditemukan KTD yang
berulang yang berdampak terhadap kualitas pelayanan. Akar masalah sangat
penting diketahui untuk melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan secara
efektif.
P. Manajemen Risiko
Adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun
prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah
manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
Komponen-komponen penting dalam program manajemen resiko formal meliput:
1. Identifikasi risiko
2. Prioritas risiko
3. Pelaporan risiko
4. Manajemen risiko

17
 5. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6. Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-

proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien antara lain meliputi :
1. Manajemen pengobatan
2. Risiko jatuh
3. Pengendalian infeksi
4. Gizi
5. Risiko peralatan
6. Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
Q. FMEA (Failure Modes Effects and Analysis)
Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal ini didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien. FMEA merupakan proses proaktif, dimana kesalahan dapat
dicegah dan diprediksi dan diantisipasi sehingga dapat meminimalkan dampak
buruk dari kesalahan.
Langkah-langkah analisis modus kegagalan dan dampaknya:
1. Tetapkan topik FMEA dan bentuk Tim
2. Gambarkan alur proses
3. Identifikasi modus kegagalan dan dampaknya (hazard analysis)
4. Identifikasi prioritas modus kegagalan
5. Identifikasi akar penyebab modus kegagalan
6. Desain ulang proses
7. Analisis dan test proses baru
8. Implementasi dan monitor proses baru
R. Budaya Keselamatan
Budaya keselamatan di RS adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif karena:
1. Staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat
2. Memberdayakan pasien dan keluarga
3. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang
efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional
4. Asuhan berfokus pada pasien

18
 Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi,
kompetensi dan pola perilaku individu maupun kelompok yang menentukan
komitmen serta kemampuan manajemen pelayanna kesehatan maupun keselamatan.
Budaya keselamatan dicirikan dengan komunikasi yang berdasar atas rasa saling
percaya dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan dan dengan
keyakina akan manfaat langkah-langkah pencegahan.
Terdapat 3 hal yang mendukung terlaksananya budaya keselamatan yaitu
1. Kesadaran (awareness) yang aktif dan konstan tentang adanya potensi
timbulnya kesalahan. Staf dan organisasi mampu mengenali kesalahan-
kesalahan, belajar dari kesalahan tsb, dan mengambil tindakan untuk
memperbaikinya
2. Terbuka dan adil (open and fair) artinya berbagi informasi secara terbuka dan
bebas, perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadinya insiden
3. Pendekatan sistem (system approach) terhadap keselamatan, artinya semua
insiden juga dikaitkan dengan sistem ditempat individu tsb bekerja
Manfaat penting dari budaya keselamatan :
1. Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden keselamatan (dengan
pelaporan dan pembelajaran)
2. Mengurangi cedera fisik dan psikis terhadap pasien (kesadaran konsep patient
safety “speaking up)
3. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi
4. Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen komplain dan klaim
5. Mengurangi jumlah staf yang stres, merasa bersalah, malu, kehilangan
kepercayaan diri, dan moril rendah
Tim belajar dari KTD (kejadian tidak diharapkan) dan KNC (kejadian nyaris
cedera). Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam
sistem yang kompleks dan ada proses yang terlihat dari belajar serta menjalankan
perbaikan melakukan briefing. Keselamatan & mutu berkembang dalam suatu
lingkungan yg mendukung kerjasama dan rasa hormat terhadap sesama tanpa
melihat jabatan mereka dalam RS. Direktur RS menunjukkan komitmennya ttg

19
budaya keselamatan dan mendorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS.
Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan adalah:
1. Perilaku yg tidak layak (inappropriate) seperti kata2 atau bahasa tubuh yg
merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan
memaki.
2. Perilaku yg mengganggu (disruptive); perilaku tidak layak yg dilakukan secara
berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yg membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, dan “celetukan maut” adalah komentar sembrono di
depan pasien yg berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain. Contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pasien,
misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat utk
membuat laporan ttg KTD, memarahi staf klinis lainnya di depan pasien,
kemarahan yg ditunjukkan dgn melempar alat bedah di kamar operasi, serta
membuang rekam medis di ruang rawat;
3. Perilaku yg melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku
termasuk gender
4. Pelecehan seksual
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :
1. Staf RS mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad
utk melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman.
2. Regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tdk takut mendapat hukuman
bila membuat laporan ttg KTD dan KNC.
3. Direktur RS mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan
pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4. Mendorong kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk mencari
penyelesaian masalah keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatihan, metode
pelaporan yg aman, dsb-nya untuk menangani masalah keselamatan. Masih banyak
RS yg masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu pihak yg akhirnya
merugikan kemajuan budaya keselamatan. Just culture adalah model terkini
mengenai pembentukan suatu budaya yg terbuka, adil dan pantas, menciptakan

20
budaya belajar, merancang sistem-sistem yg aman, serta mengelola perilaku yg
terpilih (human error, at risk behavior, dan reckless behavior). Model ini melihat
peristiwa-peristiwa bukan sebagai hal-hal yang perlu diperbaiki, tetapi sebagai
peluang-peluang untuk memperbaiki pemahaman baik terhadap risiko dari system
maupun risiko perilaku.

21
 BAB V

KEBIJAKAN

Kebijakan dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS

Famili Husada adalah sebagai berikut:
1. Direktur RS membentuk Tim PMKP RSU Famili Husada sebagai organisasi
yang mengelola dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSU Famili Husada.
2. Direktur RS berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring
program PMKP.
3. Direktur RS menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP
4. Direktur RS melaporkan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik
5. Direktur RS menetapkan prioritas kegiatan PMKP
6. Direktur RS menetapkan prioritas yang akan dievaluasi
7. Direktur RS menyediakan bantuan teknologi/ sistem informasi RS yang
diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu, dan keselamatan pasien
8. Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP
9. Program PMKP menangani sistem di Rumah Sakit, rancangan sistem dan
rancang ulang dari PMKP dengan menerapkan pendekatan sistematik
10. Program PMKP menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan
penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu
11. SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
12. Hasil PMKP diinfokan ke staf secara reguler
13. RS mempunyai program pelatihan PMKP untuk pimpinan RS dan semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu, termasuk
komite medis dan komite keperawatan karena perlu memahami konsep dan
program PMKP sehingga dapat melaksanakan perbaikan sesuai bidang tugasnya
kearah yang lebih baik.
14. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku diseluruh rumah
sakit

22
15. Pengukuran fungsi klinis, fungsi manajemen dan kepuasan pelanggan di rumah
sakit yang menghasilkan akumulasi data dan informasi, akan dianalisis sebagai
bahan evaluasi pimpinan dalam memberikan dukungan sumber daya yang
diperlukan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
16. Informasi tentang program dan kemajuan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien harus disampaikan kepada seluruh staf hingga direksi secara regular
melalui saluran komunikasi yang efektif (pada rapat bulanan, triwulan dan
tahunan).
17. Analisis, validasi dan pelaporan data mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan
secara sistematis, dengan cara:
 Analisis data dilakukan oleh individu dengan pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis
data rumah sakit secara sistematis.
 Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi
sebelum dilakukan entri dan analisis data.
 Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi
kebutuhan rumah sakit.
 Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan
rumah sakit lain, dengan standar nasional dan dengan praktik yang
diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik
terbaik)/better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinik)
18. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
dengan tujuan:
 Monitoring akurasi data yang dikumpulkan
 Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible
 Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan
 Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk masyarakat/publik
 Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan data
 Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial benchmarking selanjutnya

23
  Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan keputusan berdasarkan
data
Kebijakan data yang harus di validasi yaitu:
a. Merupakan pengukuran area klinik baru
b. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah
c. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui website RS atau media
lainnya
d. Bila ada perubahan pengukuran
e. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
f. Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada
teknologi dan metodologi pengobatan baru
19. Program PMKP akan dikomunikasikan secara terus menerus dan
berkesinambungan, dengan cara :
a. Mensosialisasikan dan mengedukasikan ke seluruh staf melalui pembekalan
orientasi, pelatihan mutu dan keselamatan pasien, pertemuan-pertemuan
kecil di unit pelayanan, pertemuan karyawan, pertemuan antar divisi dan
dalam setiap wawancara dan penilaian kompetensi.
b. Publikasi data hasil kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien akan disampaikan keseluruh unit pelayanan atau melalui media cetak
dan media sosial jika diperlukan.
c. Manajemen rumah sakit memberi dukungan sumber daya (sumber daya
manusia dan tekhnologi informasi) untuk pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara penuh dan selalu menjaga kerahasiaan pasien
dalam pengumpulan data klinis.

24
 BAB VI
PENGORGANISASIAN

A. STRUKTUR TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1. Struktur Organisasi

Direktur

Ketua Komite
PMKP
Sekretaris

Kepala Sub Komite Kepala Sub Komite

Penjamin Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko

Koordinator Koordinator Koordinator Keselamatan Pasien Manajemen Resiko

Pengumpulan Pengolahan & Analisa PPK & CPW
Data Data

Koordinator Koordinator Koordinator

Investigasi Pelaporan Patient Koordinator Risiko
Saftey

25
26
2. Tugas Umum Tim PMKP
 Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP di rumah sakit
 Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
 Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator
 Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara keseluruhan. Prioritas program
RS ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya
 Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
 Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan
 Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
 Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
 Bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada staf
 Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP
3. Uraian tugas anggota Tim PMKP
a. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut
 Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui kegiatan-
kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai
akuntabilitas masing-masing
 Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya kegiatan
pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka risiko dan berdampak
kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan partner-partner
terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien

27
  Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi dan
pelaksana surveilance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan keselamatan
pasien yang telah ditetapkan
 Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu
 Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Memfasilitasi penyusunan indikator mutu dan keselamatan pasien
 Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
 Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
 Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal
 Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal maupun
eksternal
 Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
 Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan
keselamatan pasien di seluruh unit
 Membuat jadwal pertemuan/ rapat, baik yang rutin maupun insidentil
 Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit- unit
 Menyusun jadwal validasi data mutu klinik
 Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
 Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator sub keselamatan pasien dan unit
penjaminan mutu
 Mengkoordinir pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite/tim/unit yang
terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

SUB DIVISI PENJAMIN MUTU
28
a. Kepala Sub Divisi Penjaminan Mutu
 Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu;
 Menyusun program indikator mutu;
 Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program penjaminan
mutu lainnya;
 Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
 Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu;
 Menyusun laporan hasil pencapaian indikator;
 Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu;
 Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;
 Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional;
 Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan akreditasi nasional;
 Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaan akreditasi nasional;
 Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait pelaksanaan akreditasi;
 Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam pembuatan
RCA dan FMEA;
 Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dengan
pembimbingan quality dan patient safety;
 Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan gugus
kerndali mutu;
 Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit
terkait;
 Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasistandar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen;
 Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutuklinik baik internal maupun eksternal
 Bekerja sama dengan bagian diklat untuk melakukan pelatihan internal mutu
 Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi pencapaian indikator
mutu dan keselamatan pasien
b. Koordinator pengumpul data mutu

29
  Melakukan supervisi secara berkala dan terjadwal terhadap pelaksanaan pengumpulan
dan pelaporan data oleh unit dan komite PMKP;
 Membuat laporan ketepatan, kelengkapan dan kecepatan waktu pelaporan data mutu;
 Berkoordinasi dengan PJ pengumpul data, dalam menjamin kesesuaian data yang
dikumpulkan dengan kamus indikator mutu yang ditetapkan;
 Melakukan supervisi terhadap kegiatan penilaian kinerja unit serta profesi klinis;
 Membuat rencana kerja unit Pengumpulan Data & Penilaian Kinerja
c. Koordinator pengolahan dan analisis data mutu
 Menyediakan informasi dalam penentuan mutu rumah sakit
 Menyediakan alat pengumpulan data mutu nasional, mutu prioritas dan mutu unit
 Membuat kamus indikator untuk seluruh indikator mutu yang di ukur di
RS
 Melakukan pengolahan dan analisis data mutu nasional dan mutu prioritas yang
dikumpulkan, dengan menggunakan metode pengumpulan data dan berbagai alat
statistik;
 Mengkoordinir pelaksanaan pengolahan dan analisis data mutu unit
 Mengkoordinir pelaksanaan validasi data mutu untuk keakuratan dan kelengkapan
data
 Berkoordinasi dengan PJ pengumpul data dalam akurasi pengumpulan data
mutu
 Berkoordinasi dengan unit terkait tentang hasil analisa data mutu nasional, mutu
prioritas dan mutu unit
 Membuat rencana kerja pelaksanaan analisa data mutu

d. Koordinator PPK-CP
 Membuat panduan penyusunan PPK-CP RS
 Melakukan audit kepatuhan DPJP terhadap PPK dan CP RS yang telah ditetapkan
 Membuat laporan hasil audit kepatuhan DPJP
 Melakukan tindak lanjut terhadap hasil audit kepatuhan DPJP
 Dalam melaksanakan seluruh uraian tugas (a) – (d) perlu berkoodinasi dan
bekerjasama dengan Divisi Pelayanan Medis
SUB DIVISI KESELAMATAN PASIEN
a. Kepala Sub Divisi Keselamatan Pasien
30
  Bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit terhadap pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit
 Menyusun kebijakan dan pengaturan dibidang keselamatan pasien rumah sakit
 Membuat program kerja keselamatan pasien di rumah sakit
 Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien
 Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien
 Bekerja sama dengan bagian diklat untuk melakukan pelatihan internal keselamatan
pasien
 Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program sub komite
keselamatan pasien
 Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota sub komite
keselamatan pasien
 Mengkoordinasikan kegiatan ke Sekretariat PMKP
 Mensosialisasikan 6 sasaran Keselamatan Pasien di unit masing-masing
b. Koordinator Patient Safety Officer
 Menerima dan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden yang
dilaporkan oleh unit (regrading)
 Melaporkan semua insiden keselamatan pasien yang terjadi ke bagian koordinator
pelaporan patient safety
 Melakukan ronde keselamatan pasien
c. Koordinator Investigasi
 Mengkoordinir pelaksanaan investigasi komprehensif/RCA
 Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan investigasi yang dilaksanakan disetiap
unit
 Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang investigasi
d. Koordinator Pelaporan
 Mencatat seluruh data kejadian/ insiden ke register patient safety
Mengelompokkan/mengkatagorikan jenis laporan kejadian yang diterima
 Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan keselamatan pasien

31
SUB DIVISI MANAJEMEN RISIKO
a. Kepala Sub Divisi Manajemen Risiko (Risk Manager)
 Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi dan rencana
organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf
 Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan menggunakan pedoman
praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan informasi lain
berdasarkan rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
dan relevan dengan informasi terkini
 Melaksanakan proses-proses Identifikasi dari risiko
 Melaksanakan skoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di seluruh unit /
instalasi/bagian/ unit
 Melaksanakan koordinasi dengan sub komite keselamatan pasien dalam hal
penyelidikan KTD
 Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat
berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel
 Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada risiko
tinggi dan sentinel
 Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program
manajemen risiko rumah sakit dan manajemen dari hal lain yang terkait
 Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen risiko termasuk
laporan FMEA
b. Koordinator Risiko
 Melaksanakan proses identifikasi risiko-risiko
 Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko-risiko yang ada
 Melakukan monitoring dan evaluasi program risiko
 Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen risiko kepada risk
manager
b. Tata Hubungan Kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
 Tata Hubungan Kerja
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Famili
Husada dilaksanakan oleh beberapa Tim, Divisi, Unit yang berada langsung dibawah
Direktur. Proses pengumpulan data dilaksanakan oleh penanggung jawab di masing-
32
masing unit terkait dan proses pelaporan dikoordinasikan oleh Komite PMKP yang
terdiri dari Sub Komite Penjaminan Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien dan Sub
Komite Manajemen Resiko. Struktur organisasi dan tata hubungan kerja Komite
PMKP dengan Tim, Komite, Divisi, Unit terkait dapat digambarkan sebagai berikut:

33
 TATA HUBUNGAN KERJA TIM PMKP
RS FAMILI HUSADA

DIREKTUR

DIVISI SPI Tim PMKP

Unit Kerja SMF Komite,Tim

1- 17 1-2 1-8

Unit Kerja SMF Komite/Tim

1 Rawat Inap 1 Bedah 1 Komite Etik dan Hukum

2 Kamar Operasi dan CSSD 2 Medik 2 Komite PPI

3 Instalasi Gawat Darurat 3 Komite Medis

4 Rawat Jalan 4 Komite Keperawatan

5 Rekam Medis 5 Kelompok Staf Medis

6 Ruang Bersalin dan 6 Kepala SPI dan Quality

Perinatologi Assurance

7 Intensive Care Unit 7 Komite Farmasi Terapi

8 Farmasi

9 Laboratorium

10 Radiologi

11 Gizi

12 SDM dan Diklat

13 Marketing

14 Akuntansi dan Keuangan

15 Rumah Tangga dan Umum

16 IT

34
 17 Logistik

15. Uraian Hubungan Kerja

a. Direktur
 Bertanggung jawab dalam pemilihan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi, hingga pemilihan indikator IAK, IAM, ISKP.
 Menetapkan penanggung jawab data di masing-masing unit kerja
 Melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan dan analisis data
 Melaksanakan pengukuran budaya keselamatan
 Menerima laporan PMKP secara berkala dari Tim PMKP
 Menindaklanjuti/ membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan hasil
analisis data yang telah diterima
b. Divisi
 Berperan dalam pemilihan area prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi, hingga pemilihan indikator IAK, IAM, ISKP
 Berkoordinasi dengan kepala unit dalam pemilihan dan penetapan indikator mutu unit
 Melakukan monitoring pelaksanaan pengukuran mutu dan pelaporan mutu di masing-
masing unit
 Melakukan koordinasi dengan unit terkait, dalam membuat rencana perbaikan terhadap
capaian indikator mutu yang belum memenuhi standar
 Menindaklanjuti rencana perbaikan yang ditetapkan
 Melakukan monitoring dan evaluasi tindaklanjut rencana perbaikan
c. Unit
 Berperan dalam pemilihan area prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi, hingga pemilihan indikator IAK, IAM, ISKP
 Berperan dalam pemilihan dan penetapan indikator mutu unit
 Melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan mutu unit
 Membuat rencana perbaikan terhadap capaian indikator mutu yang belum memenuhi
standar
d. SPI
 Berkoordinasi terhadap hasil pencapaian mutu
 Monitoring dari tindaklanjut rencana perbaikan/redesign yang telah di rencanakan

35
e. Komite Medik
 Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit medik dan pelaksanaan clinical pathway
 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu tim medik, bertanggung
jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi hasil audit medik serta melaporkan
secara berkala ke Tim PMKP.
f. Komite Keperawatan
 Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit keperawatan
 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu tim keperawatan
 Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi hasil audit keperawatan
serta melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
g. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
 Melakukan koordinasi dalam pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs)
 Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi data serta melaporkan
secara berkala ke Tim PMKP
 Membuat rencana perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian mutu
h. Tim K3RS
 Melaksanakan koordinasi dalam pelaksanaan program mutu terkait K3RS
 Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi kegiatan K3RS serta melaporkan
secara berkala ke Tim PMKP
i. Kelompok Staf Medis (KSM)
 Menyusun & menetapkan PPK CP
 Melakukan koordinasi bersama tim medik dalam pelaksanaan audit medik

36

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Spesifikasi
1. Pendidikan (minimum)
2. Pengalaman Kerja (minimum)
3. Kompetensi
4. Kompetensi Teknis
5. Kompetensi Perilaku Inti
B. Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Spesifikasi
1. Pendidikan (minimum)
2. Pengalaman Kerja (minimum),
3. Kompetensi
4. Kompetensi Teknis
5. Kompetensi Perilaku Inti
Kepala Divisi Penjamin Mutu
BAB VIII
Sarjana Kedokteran/Keperawatan/Kesehatan
Masyarakat
3 tahun mengelola pelayanan
2 tahun sebagai auditor mutu dan
keselamatan pasien
Manajemen Rumah Sakit
Manajemen Mutu
Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien
Akreditasi dan Sertifikasi RS
Manajemen Risiko
Fokus Pada Pelanggan
Pemahaman Empatik
Integritas
Kerjasama
Inovasi
Orientasi Kualitas
SI Kedokteran/Keperawatan/Kesehatan
Masyarakat
3 tahun mengelola manajemen/pelayanan
Manajemen Rumah Sakit
Manajemen Mutu
Keselamatan Pasien
Akreditasi dan Sertifikasi RS
Manajemen Risiko
Menguasai Mikrosoft Office
Pemahaman Empatik
Integritas
Kerjasama
Inovasi
Orientasi
Kualitas
37
Spesifikasi
1. Pendidikan (minimum)
2. Pengalaman Kerja (minimum)
3. Kompetensi
4. Kompetensi Teknis
5. Kompetensi Perilaku Inti
D. Kepala Divisi Keselamatan Pasien
Spesifikasi
1. Pendidikan (minimum)
2. Pengalaman Kerja (minimum)
3. Kompetensi
4. Kompetensi Teknis
5. Kompetensi Perilaku Inti
E. Manajer Risiko
Spesifikasi
1. Pendidikan (minimum)
2. Pengalaman Kerja (minimum)
3. Kompetensi
4. Kompetensi Teknis
Sarjana Kedokteran/Keperawatan/Kesehatan
Masyarakat
3 tahun mengelola pelayanan
2 tahun sebagai auditor mutu
Manajemen Rumah Sakit
Manajemen Mutu
Akreditasi dan Sertifikasi RS
Manajemen Risiko
Manajemen Keuangan
Fokus Pada Pelanggan
Pemahaman Empatik
Integritas
Kerjasama
Inovasi
Orientasi Kualitas
Sarjana Kedokteran/Keperawatan/Kesehatan
Masyarakat
3 tahun mengelola pelayanan
2 tahun sebagai auditor mutu
Manajemen Rumah Sakit
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Fokus Pada Pelanggan
Pemahaman Empatik
Integritas
Kerjasama
Inovasi
Orientasi Kualitas
S1/S2
3 tahun mengelola pelayanan
2 tahun sebagai auditor mutu
Manajemen Rumah Sakit
Manajemen Mutu
Manajemen Risiko
Akreditasi dan Sertifikasi RS
Manajemen Risiko
Manajemen Keuangan
38
5. Kompetensi Perilaku Inti Fokus Pada Pelanggan
Pemahaman Empatik
Integritas
Kerjasama
Inovasi
Orientasi
Kualitas

39
 BAB VII
KEGIATAN

A. Penetapan Prioritas Kegiatan yang Dievaluasi

Program PMKP prioritas RS merupakan upaya pengukuran dan perbaikan/peningkatan
mutu yang mempengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat diberbagai unit
pelayanan, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan dengan kepatuhan penuh
terhadap sasaran keselamatan pasien.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktik klinik dan
evidence-based praktik manajemen.
Setiap tahun RS harus memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktik klinis dan
manajemen mengacu pada :
1. Misi dan tujuan strategis RS
2. Data-data permasalahan yang ada di RS
3. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan dan hasil
pelayanan yang paling banyak
4. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
5. Dampak pada perbaikan system
Alur penetapan prioritas peningkatan mutu di RS:

1. Menetapkan topik prioritas peningkatan mutu (perbaikan) pelayanan

2. Menetapkan implementasi prioritas peningkatan mutu pelayanan di unit
3. Menetapkan 5 PPK-CP yang akan dievaluasi di unit-unit area prioritas tersebut
4. Menetapkan IAK, IAM, dan 6 ISKP untuk memantau peningkatan mutu di unit-unit area
prioritas tersebut
5. Monitoring capaian indikator dan analisa untuk mengetahui dampak kendali mutu dan
kendali biaya

40
 Untuk pemilihan indikator didasarkan pada proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.Fokus perbaikan praktik
klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.
Direktur RS bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan
pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas untuk dievaluasi. Pengukuran mutu prioritas
tersebut dilakukan dengan menggunakan indikator- indikator mutu sebagai berikut :
1. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan
2. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
manajemen
3. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien (ISKP) yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan
Setiap indikator mempunyai profil atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang
terdiri dari (namun tidak terbatas) meliputi :
1. Judul indikator
2. Definisi operasional
3. Tujuan , dimensi mutu
4. Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator
5. Numerator, denominator, formula pengukuran
6. Metodologi pengumpulan data
7. Cakupan data
8. Frekuensi pengumpulan data
9. Frekuensi analisis data
10. Sumber data
11. Penanggung jawab pengumpul data
12. Publikasi data

41
 Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus-menerus selama setahun tidak
bermanfaat untuk melalukan perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki,
maka akan diganti dengan indikator mutu yang baru.
B. PPK & Clinical Pathway
Ketua kelompok staf medis menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik
klinis, alur klinis dan protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai
panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik dengan
tujuan sebagai berikut:
1. Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan
klinik tepat waktu dan efektif
4. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan
penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di RS
5. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi maka
selain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada
prioritas pengukuran mutu dirumah sakit.
Karena itu pimpinan medis bersama-sama dengan komite medis dan kelompok staf medis
agar memilih dan menetapkan 5 panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan/atau prosedur dan/atau standing order yang dipergunakan untuk
pengukuran mutu prioritas rumah sakit dengan mengacu pada panduan praktik klinis dan alur
klinis yang sudah diterapkan oleh kelompok staf medis diunit-unit pelayanan.
Evaluasi dapat dilakukan melalui audit medis dan/atau audit klinis, untuk menilai
efektivitas penerapan panduan praktik klinis dan alur klinis sehingga dapat dibuktikan bahwa
penggunaan panduan praktik klinis dan alur klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil. Indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAM), dan indikator
sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan sebagai indikator audit medis dan/atau
audit klinis misalnya kepatuhan terhadap obat, pemeriksaan penunjang, dan lama hari rawat
(LOS).

42
C. Pemantauan Indikator Mutu Nasional
Sebagai bukti penyampaian data ke luar RS dan kontribusi RS ke dalam data based
external termasuk untuk keperluan benchmarking data dengan tujuan untuk membandingkan
kondisi RSU Famili Husada dengan RS lainnya ditingkat lokal maupun nasional maka perlu
dilakukan pemantauan data 12 indikator mutu Kemenkes/ mutu nasional. Dalam pemantauan
indikator mutu nasional dibutuhkan pengumpulan data yang bersumber dari unit
kerja/pelayanan.
Yang termasuk dalam indikator mutu nasional yaitu:
a. Kepatuhan identifikasi pasien
b. Emergency respon time
c. Waktu tunggu rawat jalan
d. Penundaan operasi elektif
e. Kepatuhan jam visite dokter
f. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
g. Kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS), bagi RS provider BPJS
h. Kepatuhan cuci tangan
i. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
j. Kepatuhan terhadap clinical pathway
k. Kepuasan pasien dan keluarga
l. Kecepatan respon terhadap complain

43
D. Pemantauan Indikator Mutu Unit
Pemilihan indikator mutu unit berdasarkan:
a. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki diunit
b. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu diprioritas pengukuran mutu
rumah sakit, sumber data umumnya dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
c. Pengukuran mutu nasional
Sumber data indikator mutu nasional adalah unit. Karena itu indikator mutu nasional
menjadi indikator mutu unit.
d. Koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktik klinis dan
evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
e. Bila di unit ada KSO alat medis, outsourcing pelayanan, maka perlu ada indikator yang
memonitor mutu alat tersebut. Unit yang akan mengumpulkan datanya dan indikator
tersebut menjadi indikator mutu unit.
Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan, dimana pimpinan rumah sakit
memutuskan prioritas untuk pengukuran mutu diseluruh rumah sakit dan untuk proses
pemilihan indikator disetiap unit pelayanan/unit kerja. Semua unit pelayanan baik klinis dan
manajerial memilih indikator yang terkait dengan prioritas unit dengan mengacu prioritas
rumah sakit.
Indikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit
pelayanan/kerja. Komite PMKP bertugas melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan
indikator mutu unit di unit kerja sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable,
sensitive dan spesifik dan juga dengan memperhatikan aspek dimensi mutu dari WHO yaitu
“effective, efficient, accessible, accepted (patient-centred), equiy, safe).
Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur
diunit kerja. Untuk indikator mutu unit kerja, beberapa diantaranya menggunakan indikator
mutu yang tercantum didalam standar pelayanan minimal. Peran komite PMKP memfasilitasi
pemilihan indikator mutu unit.

44
 Program PMKP di unit kerja dibuat berdasarkan indikator mutu dan keselamatan
pasien di unit kerja tersebut. Program mencakup proses identifikasi indikator, melakukan
prioritas indikator, pengumpulan data, analisis data dan pelaporan hasil, serta metode
perbaikan mutu dengan pendekatan PDCA. Program PMKP di masing-masing unit kerja
sebagai dasar menentukan indikator rumah sakit dalam program PMKP RSU Famili Husada .
E. Keselamatan Pasien
Insiden keselamatan pasien yang biasa disebut insiden adalah kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien terdiri dari kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera
(KNC), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian potensial cedera (KPC) dan kejadian sentinel.
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden
adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis
dan solusi pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu didalam
rumah sakit untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan
(error) sehingga dapat mendorong dilakukannya investigasi. Disisi lain pelaporan akan
menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Kegiatan keselamatan pasien dilaksanakan oleh Sub Komite Keselamatan Pasien dan
unit/bagian terkait dengan pelayanan pasien. Pencatatan dilaksanakan setiap ada kejadian
keselamatan pasien dan dilaporkan kepada Sub Komite Keselamatan Pasien untuk
ditindaklanjuti. Sub Komite Keselamatan Pasien kemudian membuat pelaporan insiden
keselamatan pasien beserta investigasi dan rekomendasi yang ditembuskan kepada Komite
PMKP.

45
F. Manajemen Risiko (risk managemen)
Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan oleh Sub Komite Manajemen Risiko untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien (Patient care-related risks)
2. Risiko yang berhubungan dengan tenaga kesehatan (Medical staff-related risks)
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan (Employee-related risks)
4. Risiko yang berhubungan dengan sarana dan prasarana (Property-related risks)
5. Risiko keuangan (Financial risks)
6. Risiko-risiko lain (Other risks)
Hasil identifikasi risiko-risiko tersebut kemudian dianalisis oleh Sub Komite Manajemen
Risiko untuk dilakukan evaluasi. Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan kriteria yang telah
ditentukan. Tingkat risiko atau kejadian yang ditemukan saat analisis menjadi acuan untuk
menetapkan prioritas risiko dan pelaksanaan kegiatan RCA atau FMEA. Monitoring dan
evaluasi program manajemen risiko dilaksanakan oleh sub komite manajemen risiko dengan
berkoordinasi dengan Sub Komite Keselamatan Pasien. Laporan Program ditujukan kepada
Direktur RSU Famili Husada ditembuskan kepada Komite PMKP.
G. Budaya Keselamatan
Survei budaya keselamatan merupakan kegiatan yang bertujuan menilai tingkat budaya
keselamatan di rumah sakit sehingga dapat dilakukan penilaian untuk tingkat kemajuan yang
dicapai.
Langkah awal untuk mengembangkan budaya keselamatan adalah menetapkan tingkat
budaya organisasi saat ini yaitu tersedianya sejumlah alat untuk mengukur keyakinan, perilaku
dan sikap organisasi yang berbentuk checklist/kuesioner. Alat ukur tersebut menilai berbagai
isu termasuk :
1. Komitmen manajemen senior untuk masalah keselamatan
2. Komunikasi antara staf dan manajer
3. Sikap terhadap laporan insiden, menyalahkan dan menghukum
4. Faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja (kelalahan, perhatian terpecah,
peralatan)
Harus diwaspadai bahwa asesmen/pengukuran budaya tersebut hanya menggambarkan
tingkat budaya pada satu waktu tertentu saja, sehingga diperlukan pengulangan asesmen
berkala untuk menilai perkembangannya. Untuk pengukuran budaya keselamatan di RSU

46
 Famili Husada menggunakan jenis “Dimensional Tools”.
Tool ini menetapkan organisasi dengan posisinya pada urutan variabel yang kontinyu.
Data dikumpulkan dengan menggunakan skala (skala jawaban 1-5) menunjukkan rate dari staf
seberapa jauh mereka setuju atau tidak setuju terhadap suatu pernyataan. Pelaksanaan survey
budaya keselamatan akan dilaksanakan setiap 1 tahun sekali yaitu setiap bulan November.

H. Pemberian Informasi ke Staf

Setelah semua data dikumpulkan, dianalisis guna menghasilkan informasi, dan dibuatkan
rencana tindaklanjut, maka informasi dan seluruh proses yang direncanakan tersebut perlu
diinformasikan kepada seluruh staf dengan tujuan agar semua staf mengetahui perannya
masing-masing dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pelaksanaan pemberian informasi tersebut di bagi menjadi:
1. Diseminasi PMKP
a. Dilaksanakan setiap 3 bulan (triwulan), minggu ke 4 pada bulan tersebut
b. Membahas tentang hasil pencapaian indikator mutu; laporan insiden keselamatan
pasien; laporan manajemen risiko; rencana tindaklanjut yang akan dilakukan (PDSA);
perkembangan tindaklanjut yang sudah dilakukan hingga keberhasilan kegiatan yang
sudah dicapai
c. Diseminasi dihadiri oleh seluruh anggota PMKP, Ka.Unit, Kabid/Ka. Bag, Direksi,
hingga pemilik/representasi pemilik.

2. Sosialisasi PMKP
a. Dilaksanakan setiap 3 bulan (saat pertemuan karyawan)
b. Hal-hal yang disampaikan dalam pertemuan tersebut yaitu hasil pencapaian indikator
mutu; laporan insiden keselamatan pasien; laporan manajemen risiko; rencana
tindaklanjut yang akan dilakukan (PDSA); perkembangan tindaklanjut yang sudah
dilakukan hingga keberhasilan kegiatan yang sudah dicapai
c. Pertemuan dihadiri oleh seluruh staf RS
3. Pertemuan lainnya

Pertemuan lainnya yang dimaksud seperti pemberian informasi kepada karyawan baru
melalui pembekalan orientasi; pertemuan-pertemuan kecil di unit pelayanan; pertemuan
antar divisi dan dalam setiap wawancara dan penilaian kompetensi.

47
I. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Dalam melaksanakan kegiatan perbaikan mutu di RS diperlukan pelatihan staf sesuai
dengan perannya masing-masing dalam program PMKP. Staf di unit kerja dan anggota di
komite PMKP yang bertugas dalam pengumpulan data, menentukan jenis data, validasi dan
analisis data memerlukan peningkatan pengetahuan dan ketrampilan. RS mengidentifikasi dan
menyediakan pelatih yang kompeten untuk pendidikan dan pelatihan ini. Yang dimaksud
dengan kompeten yaitu pelatih yang telah mengikuti pelatihan/workshop peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dan atau telah mendapat pendidikan tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Disisi lainnya, pelatihan juga diperlukan untuk pimpinan termasuk komite
medis dan komite keperawatan, karena perlu memahami konsep dan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit sehingga dapat melaksanakan perbaikan sesuai
bidang tugasnya agar menjadi lebih baik. Berikut program diklat PMKP yang wajib diikuti
oleh RSU Famili Husada :

No Jabatan Lokasi Diklat Materi

Direktur/Direksi/Ka.PMKP/ Konsep & prinsip
1 Eksternal
Penggerak Program PMKP PMKP
Konsep & prinsip
2 Kepala Divisi/Unit Eksternal/Internal
PMKP
Komite Medik dan Konsep & prinsip
3 Eksternal/Internal
Keperawatan PMKP
Konsep & prinsip
4 Anggota Komite PMKP Eksternal/Internal
PMKP
Penanggung Jawab (PJ) Sistem manajemen
5 Internal
Data data
Standar berfokus
6 Staf Klinis Eksternal/Internal
pada pasien
Pendidikan dan Pelatihan PMKP dilaksanakan oleh Tim PMKP
berkoordinasi dengan Subdivisi Diklat RSU Famili Husada.
J. Penilaian Kinerja
Tim Penilaian Kinerja bertanggung jawab dalam menilai kinerja di lingkungan RSU
Famili Husada mulai jenjang staf, tenaga professional, pimpinan rumah sakit, unit kerja
sampai penilaian kinerja rumah sakit. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja dilaksanakan
dengan berkoordinasi dengan Komite PMKP, Pelaporan hasil penilaian kinerja disampaikan
kepada Direktur RSU Famili Husada ditembuskan kepada Komite PMKP.

48
K. Program Mutu Spesifik Lainnya
Program mutu spesifik adalah program mutu terkait dengan PMKP yang dibuat dan
dilaksanakan oleh unit tersebut. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan oleh Divisi terkait dan
dilaporan kepada Direktur RSU Famili Husada dan berkoordinasi dengan Tim PMKP.
Program mutu spesifik yang dilakukan monitoring adalah sebagai berikut:
1. Pemantauan mutu PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Comprehensif)
2. Pemantauan mutu PAB (Pelayanan Anestesi dan Bedah)
3. Pemantauan surveillance PPI
4. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
5. Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan
6. Audit Medik di Komite Medik
7. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

49
 BAB VIII
METODE

A. Konsep PDCA
Metode yang digunakan dalam pelaksanaan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di RSU Famili Husada adalah metode pengendalian dengan siklus PDCA,
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin
tercapainya sasaran pemisahan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi.
Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses
kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customer's satisfaction) yang
dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RSU Famili Husada .
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada sikius pengendalian
(control cycle) dengan memutar siklus "Plan-Do-Check-Action'" (P- D-C-A) = Relaksasi
(rencanakan - laksanakan - periksa -aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “sikius Shewart,
karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang
lalu.Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebut
"siklus Deming".Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya
dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang
bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus meneras (continents improvement) tanpa
berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat
ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada
gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan
keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional.Selain itu.untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan
selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
sikius P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle)
50
diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat
berfungsi jika sistem berjalan dengan baik siklus baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan
dalam enam langkah seperti diperhatikan dalam gambar 3.

51
B. Proses PDCA
1. Langkah 1 : Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi.Penetapan
sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan.Semakin rendah tingkat
karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci
informasi.
2. Langkah 2 : Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,
berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
3. Langkah 3 : Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
4. Langkah 4 : Melaksanakan pekerjaan → Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.Oleh karena
itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk
mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan
standar kerja yang telah ditetapkan.
5. Langkah 5 : Memeriksa akibat pelaksanaan → Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus
disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat
dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka
kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas

52
 baik oleh karyawan maupun olehmanajer.Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat
dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.
6. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan.Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang
lagi penyimpangan.Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan
dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi
semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan
(sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi
diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis.
Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan
dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas
kualitas pelayanan dalam kelampoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian
kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan
berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam
setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya
keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok kan awan dengan manajemen, sebagai
tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerjadari kelompok. sebagai
mata rantai dari suatu proses.

53
 BAB IX
PENCATATAN, ANALISIS DAN PELAPORAN

A. Pencatatan/Pengumpulan Data
Pengumpulan data indikator mutu dilaksanakan oleh penanggung jawab pengumpul data
pada form yang tersedia di SIM RS. Data yang dikumpulkan harus mengacu pada profil
indikator yang tercantum dalam kamus indikator. Frekuensi waktu pengumpulan data untuk
setiap indikator disesuaikan dengan indikator yang akan dimonitoring.

Metode
No Teknik Proses Pengumpulan Data
Pengumpulan sampling
Data
1 Sensus harian Total sampling a. Penginputan dilakukan setiap hari
b. Apabila PJ data libur/tidak bertugas
pada hari tersebut, maka Ka.Tim
disetiap shift bertanggung jawab
terhadap pengumpulan data
2 Sensus harian Simple random a. Penginputan dilakukan setiap hari
sampling b. Apabila PJ data libur/tidak bertugas
pada hari tersebut, maka Ka.Tim
disetiap shift bertanggung jawab
terhadap pengumpulan
data
3 Retrospektif Total sampling Penginputan data setiap awal bulan paling
lambat tgl 5 pada bulan tersebut
4 Retrospektif Simple random Penginputan data setiap awal bulan paling
sampling lambat tgl 5 pada bulan tersebut
5 Observasi Total sampling/ Total populasi/sampel, waktu dan metode
Simple random obervasi tercantum didalam profil
sampling indikator

B. Analisis Data
Data adalah informasi tentang sesuatu. Data yang dikumpulkan berapapun banyaknya,
bukanlah merupakan tujuan dari pemantauan mutu pelayanan. Akan tetapi data dapat
merupakan sarana untuk memudahkan penafsiran dan memahami maknanya. Agar
54
memudahkan penafsiran, data yang sudah terkumpul harus ditabulasi/diolah dengan metode
statistik.
Data yang sudah ditabulasi/diolah, jika diperhatikan dengan cermat dan sungguh-
sungguh menimbulkan sejumlah pertanyaan dan atau dapat mengungkapkan hal-hal tertentu.
Kemungkinan kita akan melihat sejumlah keganjilan atau penyimpangan sehingga
menimbulkan pertanyaan mengapa bisa terjadi demikian.
Dengan menggunakan statistik, data dapat diolah dengan lebih eksak. Dengan statistik
mungkin pula dapat mengungkapkan aspek-aspek baru, sehingga dapat memancing
pemahaman baru yang dapat membantu kita menelaah data yang kita hadapi.

STATISTIKA

METODE METODE ANALISIS

PENGUMPULAN DATA DATA

SUMBER DATA I NFORMASI

DATA EMPIRIK EMPIRIK

AKURAT

Gambar: Peranan statistik dalam analisis data mutu

1. Skala pengukuran data

Kesesuaian antara macam data dengan metode analisis statistiknya didasarkan pada skala
pengukuran datanya. Berdasarkan skala pengukurannya, data dibedakan menjadi 4
macam, yaitu :
a. Skala nominal
Data yang diukur menggunakan skala nominal menghasilkan data yang sifatnya hanya
penamaan atau menbedakan saja. Data nominal merupakan data yang tingkatannya
paling rendah. Data nominal hanya berupa kategori saja. Misalnya: Jenis kelamin,
agama, dan sebagainya. Sering juga data nominal diberi simbol bilangan saja. Misalnya
: laki-laki diberi nilai 1, perempuan diberi nilai 2.
b. Skala ordinal
Data yang diukur menggunakan skala ordinal selain mempunyai ciri nominal, juga
55
 mempunyai ciri berbentuk peringkat atau jenjang. Istilah ordinal berasal dari kata ordo
yang berarti tatanan atau deret. Misalnya tingkat pendidikan, nilai ujian (dalam huruf),
dan sebagainya
c. Skala interval
Data yang diukur menggunakan skala interval selain mempunyai ciri nominal dan
ordinal, juga mempunyai ciri interval yang sama. Misalnya nilai ujian (dalam angka),
suhu (temperatur), dan sebagainya
d. Skala rasio
Data yang diukur menggunakan skala rasio merupakan skala pengukuran data yang
tingkatannya paling tinggi. Skala rasio ini selain mempunyai ketiga ciri dari skala
pengukuran diatas, juga mempunyai nilai nol yang bersifat mutlak (absolut). Artinya
jika suatu data skala rasio mempunyai nilai nol maka data tersebut tidak mempunyai
ukuran sama sekali. Misalnya : Umur, berat sesuatu, pendapatan, dan sebagainya. Skala
rasio dapat ditransformasikan dengan cara mengalikan dengan suatu konstanta.
Misalnya : umur Amir dua kali umur Tono.

2. Metode Analisis Data

Analisis data adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai bagiannya dan
penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian untuk memperoleh pengertian
yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.
Analisis data dilakukan dengan tujuan tersedianya data dan informasi mutu yang valid
sebagai dasar manajemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon
terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. Berikut ini diuraikan langkah-langkah
dalam analisis data.
a. Pemeriksaan Data (Editing)
- Dilakukan dengan cara meneliti semua data yang terkumpul dari penyebaran alat
ukur/ format pemantauan
- Dilakukan untuk mengetahui apakah data yang terkumpul sudah cukup baik dari
segi kelengkapan pengisian format, kejelasan tulisan, kejelasan makna jawaban,
serta kesesuaian antara jawaban.
b. Mewujudkan Kode (Coding)
Coding dilakukan sebagai usaha meringkas data yaitu dengan memberi simbol angka
56
 pada masing-masing kategori/variabel jawaban dari seluruh
c. Penyajian Data
Tujuan penyajian data adalah:
- Memberi gambaran yang sistematis tentang peristiwa-peristiwa yang merupakan
hasil penelitian atau observasi.
- Data lebih cepat ditangkap dan dimengerti
- Memudahkan dalam membuat analisis data
- Membuat proses pengambilan keputusan dan kesimpulan lebih tepat, cepat, dan
akurat.

Cara penyajian data ada dua macam, yaitu:

- Tabel
 Tabel yaitu kumpulan angka-angka yang disusun menurut kategori- kategori.
Misalnya berat badan menurut jenis kelamin, jumlah pegawai menurut
pendidikan, dan sebagainya.
 Penyajian data dalam tabel yang dapat dipakai dan sebagai penyajian data yang
lebih baik dari pada penyusunan data secara naskah / narasi.
 Tabel merupakan bentuk langkah awal untuk menyajikan data dalam bentuk
diagram/grafik yang lain.

- Grafik
Grafik yaitu gambar-gambar yang menunjukkan secara visual
data berupa angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan data dari
tabel yang telah dibuat. Grafik merupakan gambar - gambar yang menunjukkan
secara visual data berupa angka yang biasanya juga berasal dari tabel - tabel yang
telah dibuat.

Jenis-jenis grafik:
- Line charts (Grafik Garis)
Grafik garis dapat menunjukkan data secara terus menerus atau berkelanjutan
selama periode waktu tertentu. Grafik ini sangat ideal untuk menampilkan tren
data pada interval/rentang waktu yang sama.
- Pie charts (Grafik lingkaran)
Grafik lingkaran menunjukkan ukuran dari suatu item dalam suatu rangkaian data,

57
 secara proporsional terhadap jumlah dari keseluruhan item. Poin atau nilai dari
item-item tersebut ditunjukkan dalam bentuk presentase dari keseluruhan data
(dalam bentuk satu lingkaran).
- Bar charts (Grafik batang)
Grafik batang menggambarkan perbandingan antar beberapa item.

3. Interpretasi Data
Interpretasi data merupakan suatu kegiatan yang menggabungkan hasil analisis
dengan pernyataan, kriteria, atau standar tertentu untuk menemukan makna dari data yang
dikumpulkan untuk menjawab permasalahan pembelajaran yang sedang diperbaiki.

4. Periode Analisis Data

Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator mutu yang
dikumpulkan. Berdasarkan kesepakatan Rumah Sakit maka periode analisa dilakukan
setiap 3 bulan.

C. Pelaporan
Pelaporan merupakan proses penyusunana dan distribusi laporan dari unit hingga ke tingkat
struktural yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggungjawaban data dan bahan informasi ke
unit yang membutuhkan. Proses pelaporan meliputi kegiatan sebagai berikut :
Data
No Alur Pelaporan Feedback Waktu pelaporan
Indikator
1 Data Unit  Pemilik/representa a. Pelaporan dari
Divisi/Subdivisi 
indikator si pemilik unit hingga ke
Komite PMKP
mutu Direksi RS Direktur  PMKP berupa
nasional Pemilik/
Komite PMKP laporan bulanan
2 Data Representasi Pemilik;  Kadiv/
unit, diterima
indikator Kasubdiv paling lambat tgl
mutu Ka.unit 10 pada bulan tsb.
prioritas
RS

58
3 Data b. Laporan PMKP
indikator dilaporkan setiap
mutu unit bulan & triwulan
ke Direktur
c. Laporan PMKP ke
Pemilik/represetasi
pemilik
dilaporkan
setiap 3 bulan
4 Data Patient safety a. Pelaporan dari

insiden Direktur RS patient safety ke

keselamata Pemilik/representasi Direktur RS
n pasien pemilik dilakukan setiap
bulan
b. Pelaporan insiden
ke
pemilik/representa
si pemilik
dilakukan setiap 6
bulan
c. Laporan sentinel
ke pemilik : 2x 24
jam
d. Laporan sentinel
ke KARS &
KNKP :
2x24 jam

59
Keterangan :
1. Hasil data indikator mutu yang dikumpulkan oleh unit berupa laporan bulanan unit
disetorkan ke Komite PMKP paling lambat tanggal 10 setiap bulannya. Komite PMKP
melakukan analisis data untuk kemudian dilaporkan kepada direktur rumah sakit setiap
bulannya dan dilanjutkan kepada pemilik rumah sakit setiap 3 bulan.
2. Feed Back Analisis Data
Setelah pelaporan data disampaikan kepada Direktur RSU Famili Husada dan
dilanjutkan pelaporan kepada pemilik/representasi pemilik maka hasil rekomendasi dan
tindak lanjut laporan tersebut ditembuskan ke masing- masing unit kerja terkait.
3. Insiden Keselamatan Pasien dan Feed Back Hasil Laporannya
a. Pelaporan data insiden keselamatan pasien dari unit kerja ditujukan ke Sub Komite
Keselamatan Pasien kemudian dilakukan evaluasi dan analisa internal, dan
selanjutnya disiapkan untuk pembahasan kasus di tingkat manajemen.
b. Hasil tersebut kemudian dilaporkan kepada Direktur RS (setiap bulan) dan ke
pemilik/representasi pemilik (insiden setiap 6 bulan, kejadian sentinel
:2x24 jam), KARS & KNKP (khusus untuk kejadian sentinel 2x24 jam). Hasil
rekomendasi dan tindak lanjut insiden report ditembuskan ke masing-masing unit
kerja terkait.
4. Evaluasi Kerjasama dan Feed Back-nya
Pelaporan hasil evaluasi kerjasama atau perjanjian lainnya dikoordinasikan oleh masing-
masing Divisi (yang memiliki kerjasama dengan pihak ke-3) bersama-sama dengan
Komite PMKP, dan ditujukan kepada Direktur RSU Famili Husada . Hasil rekomendasi
dan tindak lanjut evaluasi tersebut ditembuskan ke masing-masing unit kerja terkait.

60
 BAB X
MONITORING DAN EVALUASI

A. Monitoring
Monitoring terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan baik terhadap setiap hasil mutu dan
pada setiap kejadian insiden. Berikut ini merupakan pelaksanaan monitoring program PMKP
di RSU Famili Husada :

Yang
No Melaksanakan Jadwal Hal yang dimonitoring
Monitoring
a. Proses pengumpulan data
1 Direktur RS Setiap bulan b. Proses analisis data
c. Pelaksanaan PDSA/RCA/FMEA
a. Proses pengumpulan dan pelaporan
data
2 Komite PMKP Setiap
minggu b. Proses analisis data
c. Pelaksanaan PDSA/RCA/FMEA
a. Proses pengumpulan dan
2 Kepala Setiap pelaporan data
Divisi/Subdivisi minggu b. Proses analisis data
c. Pelaksanaan PDSA/RCA/FMEA
a. Proses pengumpulan dan
3 Kepala Unit 3 hari sekali pelaporan data
b. Pelaksanaan PDSA/RCA/FMEA

Monitoring dilaksanakan dengan menggunakan cek list monitoring yang disesuaikan dengan
peran dan tugasnya masing-masing.
Hasil monitoring akan dianalisis untuk dicarikan solusi atau direncanakan dalam
rencana tindak lanjut sebagai bahan evaluasi untuk langkah-langkah peningkatan mutu dan
keselamatan pasien selanjutnya.

B. Evaluasi
Evaluasi dilakukan setiap bulan oleh manager pelayanan, disampaikan kepada direktur
RSU Famili Husada dan dilaporkan ke Sub Komite Penjaminan Mutu, untuk selanjutnya

61
dilaporkan kepada direksi melalui rapat setiap bulan, triwulan dan tahunan.

62
 BAB XI
PENUTUP

Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) merupakan hal-hal

pokok yang menjadi dasar pegangan dan petunjuk untuk melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang merupakan kegiatan yang berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan.
Buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan direview secara
berkala paling lambat 3 tahun sekali.

63