Anda di halaman 1dari 1

FORMAT DISCHARGE PLANNING

Nomor RM :
Nama
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH Lengkap :
Jl. Sepinggan Baru RT 27 No. 104 Balikpapan Tanggal
76115 Lahir :
Jenis
Telp. (0542) 7209522 – 08134686111
Kelamin :
Email : asihrsia@gmail.com Jaminan :

DISCHARGE PLANNING No.Reg :


Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih dengan keadaan:
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain)

C. Aturan diet/nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lainnya) :

Lain-lain :

Balikpapan,
Pasien/Keluarga Perawat

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai