Bersama ini kami mohon kesediaan TS, kiranya sudi mengisi formulir Dengan ini saya selaku pasien,

asien, memberikan ijin kepada Dokter

dibawah ini (nomor 5, 6 & 7), guna melengkapi syarat pengajuan klaim. untuk memberikan keterangan mengenai penyakit saya, guna
Atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. kepentingan pengajuan klaim saya.

Hormat kami, ………………………………………….. , ……….. , ………… , …………

dr. Nancylia Indra Vianti ( ………………………………………………………………………………..)

Manager Claim Health Tanda Tangan & Nama Jelas Pasien

1. Nama Perusahaan : ________________________________

2. Nomor Polis : ________________________________
3. Nama Peserta/Kary. : ________________________________
4. No.Reg Kary./NIK : ________________________________
5. Nama Pasien : ________________________________
6. Diagnosa : ________________________________
________________________________
7. No. SIP Dokter : ________________________________

Tanda Tangan dan Stempel Dokter :

( )
Tgl :
DOKUMEN PENUNJANG YANG HARUS DILAMPIRKAN
- Kuitansi Asli Biaya Pemeriksaan Dokumen Umum atau Spesialis - Copy Hasil Test Laboratorium
- Kuitansi Asli Pembelian Obat, Biaya Test Laboratorium - Copy resep Obat-obatan
- Surat Pengantar dari Dokter untuk Pemeriksaan Laboratorium

Bersama ini kami mohon kesediaan TS, kiranya sudi mengisi formulir Dengan ini saya selaku pasien, memberikan ijin kepada Dokter
dibawah ini (nomor 5, 6 & 7), guna melengkapi syarat pengajuan klaim. untuk memberikan keterangan mengenai penyakit saya, guna
Atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. kepentingan pengajuan klaim saya.

Hormat kami, ………………………………………….. , ……….. , ………… , …………

dr. Nancylia Indra Vianti ( ………………………………………………………………………………..)

Manager Claim Health Tanda Tangan & Nama Jelas Pasien

1. Nama Perusahaan : ________________________________

2. Nomor Polis : ________________________________
3. Nama Peserta/Kary. : ________________________________
4. No.Reg Kary./NIK : ________________________________
5. Nama Pasien : ________________________________
6. Diagnosa : ________________________________
________________________________
7. No. SIP Dokter : ________________________________

Tanda Tangan dan Stempel Dokter :

( )
Tgl :
DOKUMEN PENUNJANG YANG HARUS DILAMPIRKAN
- Kuitansi Asli Biaya Pemeriksaan Dokumen Umum atau Spesialis - Copy Hasil Test Laboratorium
- Kuitansi Asli Pembelian Obat, Biaya Test Laboratorium - Copy resep Obat-obatan
- Surat Pengantar dari Dokter untuk Pemeriksaan Laboratorium