4. Diagnosa lengkap :
(mohon diisi dengan huruf cetak)
6. Apakah diagnosa diatas merupakan kelainan kongenital / bawaan ? (beri tanda pada kotak)
Kelainan kongenital, alasannya : …..................................................................................
Bukan kelainan kongenital, alasannya : …........................................................................
Komplikasi akibat kelainan kongenital (misal infeksi pada fistula pre auricullar, dll),
alasannya …........................................................................................................................
8. Berdasarkan diagnosa medis diatas, apakah pasien dapat menjalani rawat jalan? (beri tanda pada kotak)
Dapat rawat jalan, alasannya ...........................................................................................
Tidak dapat rawat jalan, alasannya .................................................................................
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar sesuai dengan profesi kedokteran.
Tgl / bln/ thn :_____/_____/______
Fax No : (021) 39837530-32
Email: surat_jaminan@sinarmas.co.id
Telepon : (021) 23567888 / 50507888 extension 4
( nama jelas dan ttd dokter RS )