Mohon segera di isi dengan lengkap & huruf cetak

U.p : Adm Rawat Inap

FORMULIR PELAPORAN RAWAT INAP

Bersama ini diinformasikan bahwa Tertanggung / Pasien dengan data sebagai berikut :
Nama Pasien :
Tanggal masuk :
Nama Perusahaan pada kartu :
Nomor polis / Register :
Nama rumah sakit :
Nama dokter yang merawat : .......................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesa dan Keluhan utama sehingga pasien memerlukan rawat inap :

2. Indikasi sirkumsisi pada pasien ini adalah : (beri tanda pada kotak)
Indikasi medis yaitu ...........................................................................................
Indikasi sosial
Indikasi agama
Indikasi lain, yaitu : .............................................................................................

3. Kondisi yang mengharuskan pasien ini harus dirawat inap adalah :

4. Menurut analisa TS, apakah tindakan sirkumsisi pada pasien ini sebenarnya dapat dilakukan
dengan Rawat Jalan ? (beri tanda pada kotak)
Ya, Dapat rawat jalan namun pasien dirawat atas permintaan sendiri dan bukan atas anjuran dokter
Tidak dapat rawat jalan, alasannya ...................................................................

5. Diagnosa secara lengkap pada pasien ini adalah : ..................................................................................

6. Penyebab penyakit :

7. Bila diagnosa pasien Phimosis, Mohon dijelaskan penyebab phymosis pada pasien ini: (beri tanda pada kotak)
Kongenital
Infeksi, yaitu: (beri tanda pada kotak)
Balanitis
Infeksi lainnya, yaitu : .............................................................................................................
Penyebab lainnya yaitu : .....................................................................................................................

8. Operasi akan dilakukan dengan menggunakan bius : (beri tanda pada kotak)
Bius lokal, alasannya :.....................................................................................................
Bius Regional, alasannya : ..........................................................................................
Bius umum, alasannya : .................................................................................................

9. Apakah diagnosa diatas merupakan kelainan kongenital / bawaan ? (beri tanda pada kotak)
Kelainan kongenital
Bukan kelainan kongenital, alasannya : .........................................................................
Komplikasi akibat kelainan kongenital (misal infeksi pada fistula pre auricullar, dll), alasannya
..........................................................................................................................

10. Yang akan melakukan sirkumsisi (dokter/mantri/suster) : ..............................

11. Nama Terapi atau operasi yang dilakukan :

12. Perkiraan lama rawat inap :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar sesuai dengan profesi kedokteran.
Tgl / bln/ thn :_____/_____/______
Fax No : (021) 39837530 - 32
Email: surat_jaminan@sinarmas.co.id
Telepon : (021) 23567888 / 50507888 extension 4

(nama jelas dan ttd dokter RS)