SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
Tgl. Lahir: ........................................................
Alamat : ........................................................
No. Telp / HP : ........................................................
Hubungan dengan diri saya : (diri sendiri/istri/suami/anak *)
Bahwa saya melakukan penda aran untuk :
INFORMASI PESERTA :
Nama Pasien : SYARIFUDDIN M GANI Perusahaan : ENERGY EQUITY EPIC (SENGKANG) PTY. LTD.
Nama Karyawan : SYARIFUDDIN M GANI Periode Polis : 01/07/2017 - 30/06/2018
No. Kartu : Tgl. Lahir : 22/11/1966
No. Peserta : 201.17.0021.0132A Sex : Laki-laki
INFORMASI PERAWATAN
Tgl. Masuk : 06/08/2017
Rs : RS. GRESTELINA
Manfaat : IN-PATIENT
Kelas Kamar : President Suite
Menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa saya :
1. Menyadari dan mengetahui bahwa manfaat asuransi kesehatan mempunyai batasan telah ditentukan dalam polis.
2. Berjani jika oleh sebab apapun juga, biaya rawat inap dak sesuai dengan manfaat dan menimbulkan selisih biaya
(ekses klaim), maka saya berkewajiban untuk membayar selisih biaya tersebut kepada Rumah Sakit pada saat pulang
rawat inap atau jika selisih biaya tersebut diberitahukan kemudian hari maka saya bersedia menyelesaikan kewajiban
tersebut kepada Rumah Sakit atau Asuransi.
3. Bersedia mematuhi ketentuan polis dan jika menurut ketentuan polis biaya yang terjadi dak dijamin, maka saya
bersedia mendapatkan pelayanan kesehatan dengan status pasien umum.
4. Memberikan kuasa kepada dokter spesialis, dokter umum, rumah sakit dengan siapa saya / istri saya / suami saya /
anak saya *) telah diperiksa atau dirawat untuk memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan / penyakit termasuk
data medis terdahulu kepada Asuransi Jasindo.
5. Menempa kelas yang ditempa saat ini = Rp ..........,-/ hr kls......... Karena
(...) Atas permintaan sendiri
(...) Kelas yang sesuai dengan hak pasien penuh
(...) Kelas yang sesuai dengan hak pasien dak tersedia
(...) (..........................................)
Ekses klaim :
1) APABILA INDIKASI RAWAT INAP TIDAK KUAT DAN ATAU DIAGNOSA / HASIL PATHOLOGI ANATOMI TERMASUK PENGECUALIAN
POLIS, MAKA BERSEDIA UNTUK MEMBAYAR SELURUH BIAYA PERAWATAN.
2) Adapun seluruh selisih biaya (kelas kamar, jasa dokter, lab, obat-obatan, radiologi, dll) akan diperhitungkan berdasarkan
manfaat inner limit dan di jaminkan dahulu oleh asuransi
3) Biaya non medis bayar ditempat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dapat
mempertanggunjawabkan dengan sebaik-baiknya dan selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mes nya.
Jakarta, Sunday, Agustus 06, 2017
Tanda tangan pasien + Materai 6000 TTD Petugas RS dan stempel RS,

(Nama lengkap pasien) Sebagai saksi

Mohon diisi dengan lengkap dan difax ulang ke 02183782460

PT. ASURANSI JASA INDONESIA (PERSERO)

Menara MTH Lt. 15 Suite 1502-1505 Jl. Letjen MT Haryono Kav. 23 Jakarta 12820

Telp. (021) 83782525, 83782490, Fax. (021) 8378 2460, 8378 2485

h p:///www.jasindo.co.id