Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS GRESTELINA MAKASSAR
No. SEP : 0342R03806170001581
Tgl. SEP : 12/06/2017
No.Kartu : 0000927331031 No.MR : 424386 Peserta : PBI (APBN)
Nama Peserta : NURINTANG
Tgl.Lahir : 01/05/1991 COB :
Jns.Kelamin : P Jns.Rawat : Rawat Inap
Poli Tujuan : Kls.Rawat : Kelas III
Asal Faskes Tk. I : RS GRESTELINA MAKASSAR
Diagnosa Awal : Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious Pasien/ Petugas
origin Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan :
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 6/12/2017 6:33:22 PM

Anda mungkin juga menyukai