RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

RUMAH SAKIT GRESTELINA

MR-1
Nama Pasien : Ny. MUTHIA ANNISA RASYID Nomor. Rek. Med 1 5 9 5 1 9
Jenis Kelamin :
Tempat / Tgl. Lahir : Makassar, 20 September 1986 Agama : Islam
Perempuan
Pendidikan : S1 Perusahaan :
Pekerjaan : IRT PT.VALE
Alamat Lengkap : Jl.Bakti Raya No 18 Cara Penerimaan Melalui :
Nomor Telp./ Hp : 085299399653 IGD
Status Perkawinan : Kawin Cara Masuk dikirim oleh :
Penanggung Jawab Pembayaran Datang Sendiri
Nama : PT.VALE Tanggal Bulan Tahun
Alamat : Makassar Tanggal Masuk 2 7 0 7 1 3
Nomor Telp./ Hp :- Jam : 14:20
Hubungan keluarga : Perusahaan Dipindahkan
Keluarga Terdekat : Tn.RUSMIN MULYADI Ke Ruang
Alamat/
: Jl.Bakti Raya No 18, Telp : 081242075009 Tanggal Bulan Tahun
Nomor Telp./ Hp
Bagian Ruang Rawat Kelas/Kamar Tanggal Keluar
Obstetri dan
CENDANA VIP A/ 301 Jam:
Ginekologi
Lama dirawat :
Diagnosis masuk : IN PARTU G2 P1 A0
Hari
Diagnosis Utama/Akhir No.ICD
Ditulis dengan Huruf Balok
No. Nama Diagnosa Penyerta No. ICD
1.
Diagnosis Skekunder
( Komplikasi + Penyerta ) 2.
Ditulis dengan 3.
Huruf Balok
4.
5.
Penyebab Luar Cidera & Keracunan/Monologi Neoplasma :
Golongan Jenis
Nama Operasi / Tindakan Tanggal No.ICD
Operasi Anastesi

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :

Tranfusi Darah : ___________Ya / Tidak

Keadaan Keluar : Cara Keluar :

Tanda Tangan
Dokter DPJP : dr. Fatmawaty M, SpOG
Dokter DPJP

a. Penyakit atau Keadaan yang
langsung mengakibatkan
Kematian
b. Penyakit ( bila ada ) yang menjadi
lantaran timbulnya sebab kematian
tsb. Pada a. dengan menyebut
penyakit yang menjadi pokok
pangkal terakhir.
SEBAB KEMATIAN
Lamanya ( kira-kira) mulaisakit hingga
a. ____________________________ meninggal dunia
Penyakit tsb, dalam ruang a.
disebabkan oleh (akibat dari) :
b. ____________________________ _______________________________
Penyakit tsb, dalam ruang a.
disebabkan oleh (akibat dari) :
c. ____________________________ _______________________________

II Disamping penyakit tersebut diatas

terdapat pula penyakit :
Penyakit - Penyakit lain yang berarti
dan mempengaruhi pula kematian
itu, tetapi tidak ada hubungannya _______________________________
dengan penyakit- penyakit tersebut
dalam
1a.b.c
_______________________________

Keterangan Khusus Untuk :

I. MATI KARENA RUDA PAKSA (Violent Death)

a. Macam Ruda Paksa a. Bunuh diri Pembunuhan - Kecelakaan
b. Cara Kejadian RudaPaksa b. __________________________________________________
c. Sifat Jenis ( Kerusakan tubuh ) c. __________________________________________________

II. KELAHIRAN MATI

a. Apakah ini janin Lahir Mati __________________________________________________________Ya/Tidak.
b. Sebab Kelahiran mati _______________________________________________________________________

III. PERSALINAN KEHAMILAN

a. Apakah ini peristiwa persalinan _______________________________________________________Ya/Tidak.
b. Apakah ini peristiwa kehamilan________________________________________________________Ya/Tidak.

IV. OPERASI
a. Apakah ini dilakukan ________________________________________________________________Ya/Tidak.
b. Jenis operasi _______________________________________________________________________________

Makassar, ______________________,20______

Yang memberi keterangan sebab kematian

(_________________________________)
Tanda tangan dan nama jelas dokter