Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS GRESTELINA MAKASSAR
No. SEP : 0342R03806170001583
Tgl. SEP : 12/06/2017
No.Kartu : 0000126377932 No.MR : 424349 Peserta : PNS DAERAH
Nama Peserta : ABDUL RAHMAN,S.SOS
Tgl.Lahir : 31/12/1965 COB :
Jns.Kelamin : L Jns.Rawat : Rawat Inap
Poli Tujuan : Kls.Rawat : Kelas I
Asal Faskes Tk. I : RS GRESTELINA MAKASSAR
Diagnosa Awal : Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious Pasien/ Petugas
origin Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan :
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 6/12/2017 7:18:01 PM

Anda mungkin juga menyukai