Mohon segera di isi dengan lengkap & huruf cetak

U.P : Adm Rawat Inap

FORMULIR INFORMASI MEDIS (SIRKUMSISI)

Bersama ini diinformasikan bahwa Tertanggung / Pasien dengan data sebagai berikut :
Nama Pasien :
Tanggal masuk :
Nama Perusahaan / Register :
Nama rumah sakit :
Nama dokter yang merawat :
1. Anamnesa / keluhan pasien :

2. Indikasi sirkumsisi pada pasien ini adalah : (beri tanda pada kotak)
 Indikasi medis yaitu ............................................................................................................
 Indikasi sosial
 Indikasi agama
 Indikasi lainnya yaitu : ........................................................................................................

3. Kondisi yang mengharuskan pasien ini harus dirawat inap adalah :

4. Menurut analisa TS, apakah tindakan sirkumsisi pada pasien ini sebenarnya dapat dilakukan
dengan Rawat Jalan ? (beri tanda pada kotak)
 Ya, Dapat rawat jalan namun pasien dirawat atas permintaan sendiri dan bukan atas anjuran
dokter
 Tidak dapat rawat jalan, alasannya …................................................................................

5. Diagnosa lengkap :

6. Penyebab diagnosa diatas :

7. Bila diagnosa pasien Phimosis, Mohon dijelaskan penyebab phymosis pada pasien ini : (beri tanda pada kotak)
 Kongenital
 Infeksi, yaitu:
 Balanitis
 Infeksi lainnya yaitu : …................................................................................................
 Penyebab lainnya yaitu : …................................................................................................

8. Nama Terapi atau operasi yang dilakukan :

9. Operasi akan dilakukan dengan menggunakan bius : (beri tanda pada kotak)
 Bius lokal, alasannya :.................................................................................................
 Bius Regional, alasannya : …..............................................................................................
 Bius umum, alasannya : ................................................................................................

10. Apakah diagnosa diatas merupakan kelainan kongenital / bawaan ? (beri tanda pada kotak)
 Kelainan kongenital
 Komplikasi pada kelainan kongenital (misal infeksi pada fistula pre auricullar, dll), alasannya
….......................................................................................................................................
 Penyebab lainnya yaitu : …................................................................................................

11. Perkiraan lama rawat inap :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar sesuai dengan profesi kedokteran.
Tgl / bln/ thn :_____/_____/______
Fax No : (021) 39837531 / 32
Email : surat_jaminan@sinarmas.co.id
Telepon : (021) 23567888 / 50507888 extension 4
(nama jelas dan ttd dokter RS)