No. 4 Kode FO.04 Bab/Sub Bab Bab II Sub Bab C.02.4.; Bab III Sub Bab C.01.4.

Nama Lampiran Formulir Keterangan Kesehatan Korban Akibat Kecelakaan

KETERANGAN KESEHATAN KORBAN AKIBAT KECELAKAAN

(Diisi oleh dokter di Fasilitas Kesehatan tempat korban dirawat)

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
sebagai dokter yang bertugas di Fasilitas Kesehatan sebagai berikut :
Nama Fasilitas Kesehatan :
Alamat Fasilitas Kesehatan :
menerangkan bahwa berdasarkan catatan medis, benar di Fasilitas Kesehatan tersebut telah diperiksa
dan/atau dirawat seorang korban akibat kecelakaan ...............................................................................
Atas nama : umur tahun, 
Laki-laki 
Perempuan
Alamat :
2. Penjelasan keadaan korban :
a. Keadaan korban akibat kecelakaan Meninggal dunia Luka berat Luka ringan
b. Diagnosa dan cedera yang diderita korban akibat kecelakaan :

c. Diagnosa penyakit lain yang diderita korban (selain akibat kecelakaan) :

3. Tindakan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan kepada korban :

Tindakan Waktu Keterangan / dirujuk
- Pertolongan pertama Tanggal
- Rawat inap Tanggal s.d.
- Rawat jalan Tanggal s.d.

Korban mendapat tindakan operasi pada tanggal :

Penjelasan singkat mengenai tindakan operasi yang dilakukan :

Dengan mengingat sumpah jabatan, keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan ini dibuat dengan
sebenarnya di ............................................................................... tanggal ................................................

Tanda tangan dan stempel Fasilitas Kesehatan

Nama lengkap: dr. ............................................

Berikan tanda (√ )

Formulir ini diberikan secara cuma-cuma oleh PT. Jasa Raharja (Persero)

169