SYARAT PENGAJUAN KLAIM REIMBURSEMENT :

Klaim Reimbursement diajukan jika Tertanggung saat Rawat Inap tidak dirawat disalah satu RS
Rekanan atau karena klaim pertama kali diajukan ke Asuransi Lain (Klaim Koordinasi), maka
Tertanggung disarankan untuk mengajukan klaim secara reimbursement dengan melampirkan :

1.

Form Pengajuan Klaim Perawatan Rumah Sakit (Form Sequislife)

2.

Surat Pernyataan Persetujuan (Form Sequislife) yang ditanda tangani oleh Tertanggung
diatas materai 6000 (bila Tertanggung berusia > 17th)

3.

Form Surat Keterangan Dokter (Form Sequislife) yang diisi dalam bahasa Indonesia atau
bahasa Inggris* oleh dokter yang merawat.
*Selain bahasa tersebut wajib dilengkapi dengan terjemahan dari penterjemah yang
tersumpah.

4.

Fotocopy KTP Pemegang Polis & Tertanggung (bila telah berusia >17th dan memiliki KTP)

5.

Kwitansi Pembayaran Biaya RS Asli & Rincian Tagihan asli yang dikeluarkan oleh Rumah
Sakit termasuk untuk perawatan diluar negeri*
*Bila kedua dokumen tersebut telah diserahkan kepada Asuransi lain, dapat diganti dengan
fotocopy yang dilegalisir oleh Asuransi Lain disertai Surat Rincian Pembayaran Dari Pihak
Asuransi Lain Tsb (SURAT KOORDINASI MANFAAT)

6.

Rincian Obat obatan dari RS yang dikonsumsi selama perawatan termasuk untuk
perawatan di luar negeri

7.

Hasil pemeriksaan yang dilakukan selama perawatan di RS (Lab, Rontgen, Radiology, ECG
dll)

8.

Kronologis kejadian lengkap dengan tanggal,bulan,tahun & jam kejadian (bila kecelakaan)

9.

Apabila pembayaran akan dikuasakan kepada suami/istri/orang tua/anak, harus

menyerahkan surat kuasa (Format Surat Kuasa dari Sequislife)

Formulir Pengajuan Klaim Perawatan Rumah Sakit

Hospitalization Claim Form

1 of 2 pages

(diisi oleh Pemegang Polis/filled by Policy Holder)

Nomor Polis / Policy Number

Nama Pemegang Polis / Name of Policy Holder

: _____________________________________________________________________

Alamat Pemegang Polis / Address of Policy Holder

: _____________________________________________________________________

Telepon / Telephone

: Kantor/Office : _____________________ HP/Cellphone :_______________________

Alamat Email / Email Address

: _____________________________________________________________________

Nama Tertanggung / Insured Name

: _________________________________ Usia/Age : _____________ tahun/years old

_________________________________ No. Telpon : _________________________

Dirawat di Rumah Sakit karena / Hospitalized due to :

Sakit / Illness

Kecelakaan / Accident

Nama Rumah Sakit / Name of Hospital

: _____________________________________________________________________

Tanggal Perawatan / Date of Hospitalization

s/d
to

Tgl-bln-thn
dd-mm-yyyy

Berikan gambaran secara singkat dan jelas mengenai gejala / kejadiannya. Apabila kolom yang disediakan tidak mencukupi, dapat dilanjutkan
pada halaman belakang / Please describe shortly and clearly of symptoms / event. If the space below is not enough, please continue on the
back page.
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Apakah Tertanggung diasuransikan diperusahaan asuransi lain ? / :
Is the patient insured by any other insurance company ?

Ya/Yes

Tidak / No

Nama Perusahaan Asuransi / Name of Insurer

: _____________________________________________________________________

Nomor Polis / Policy Number

: _____________________________________________________________________

Demikian Pengajuan Klaim Perawatan Rumah Sakit ini saya ajukan dilengkapi dengan (harap diberi tanda pada kotak) / The submitted
Hospitalization Claim Form is supported with (please give mark in the appropriate box):
Surat Pernyataan Persetujuan / Written Consent Letter
Fotocopi kartu identitas Pemegang Polis dan Tertanggung / Copy ID of Policy Holder and the Insured
Formulir Surat Keterangan Dokter Yang Merawat / Medical Form filled by Attending Doctor
Kwitansi Pembayaran Biaya Rumah Sakit (asli) / Hospital Receipt of Payment (original)
Rincian Tagihan Biaya Rumah Sakit (asli) / Detail Hospital Bill (original)
Rincian Obat-obatan dan Pemeriksaan / Detail Prescribed Medication and Medical Examination
Salinan Tes Diagnostik (Laboratorium, Hasil X-Ray dll) / Transcript Diagnostic Test (Laboratory, X-Ray result etc)
Rincian Pembayaran dari Asuransi Lain (bila ada pengajuan ke asuransi lain) / Detail Payment from Other Insurance Company
Kronologis Kejadian (Bila Kecelakaan) / Incident Chronology (In case of Accident)
Surat Keterangan Kepolisian (Bila Kecelakaan Lalu Lintas) / Police Certificate (In case of Traffic Accident)
Dokumen Pendukung Lainnya Bila Diperlukan / Other Supporting Document if Necessary
Apabila klaim disetujui, pembayaran agar dilakukan dengan Transfer ke / Upon
claim approval, payment can be transferred to:
Nama / Name

: _________________________________________

Cabang / Branch

: _________________________________________

Bank / Bank

: _________________________________________

Kota / City

: _________________________________________

Unit / Unit

: _________________________________________

No Rekening
Account Number

: _________________________________________

Tempat dan tanggal / Place and Date :

_________________________________________________
Yang mengajukan klaim / Claimant,

(Tanda tangan dan nama Jelas / Signature and Name)

PUSAT LAYANAN NASABAH

Sequis Center Lt Dasar Jl. Jend. Sudirman No.71 Jakarta 12190 Tel.(62-21) 2994 2929 Fax.(62-21) 5223 260 Email : care@sequislife.com Web : www.sequislife.com
Ver Mart 2010

PERNYATAAN PERSETUJUAN
(Written Consent)

2 of 2 pages

Yang bertanda tangan dibawah ini (Herewith) :

Nama / Name

____________________________________________

Alias / Alias

____________________________________________

Alamat / Address

____________________________________________

No. KTP / ID Number

____________________________________________

Sebagai / as of *

Tertanggung / Insured

____________________________________________
Pemegang Polis/Policy Holder

Ahli Waris/Beneficiary dari :

* Jika Pemegang Polis sama dengan Tertanggung maka data dibawah ini tidak perlu diisi / (If the Policy Holder also acts as the Insured, the
following information can be left blank)

Nama / Name

____________________________________________

Alias / Alias

____________________________________________

Alamat / Address

____________________________________________
____________________________________________

Dengan ini saya memberikan / I hereby :

1.

Persetujuan kepada Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Perorangan
atau Organisasi lainnya, yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan
Tertanggung/Pemegang Polis dan memberikan catatan atau keterangan tersebut kepada PT Asuransi Jiwa
Sequislife sehubungan dengan pengajuan klaim yang sedang diajukan.
Consent to the Physicians, Hospital, Clinic, Public Health Services, Insurance Company, Legal Institution, Individual
or other Organizations, having record/information or know the existence/health Insured/Policyholders and provide the
record or information to PT Asuransi Jiwa Sequislife relevant to the claim process

2.

Kuasa kepada PT. Asuransi Jiwa Sequis Life untuk mendapatkan segala suatu tentang keterangan atau catatan
medis dari Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Perorangan atau
Organisasi lainnya.
Authorize to PT. Asuransi Jiwa Sequis Life to gather all information/medical record from Physicians, Hospital, Clinic,
Public Health Services, Insurance Company, Legal Institution, Individual or other Organizations to the diagnosis
and/or health service provided

Saya membebaskan PT. Asuransi Jiwa Sequis Life serta pihak lain yang telah memberikan keterangan atau catatan tersebut
dari segala tuntutan hukum.
I release PT Asuransi Jiwa Sequis Life and other parties who have provided the information or notes from all legal litigation.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan salinan fotokopy dari pernyataan ini sama sah dan berlaku seperti aslinya,
bersifat dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
I certify that this statement is true and the photographic copy of this statement has the same legal force as the original
Tempat & Tanggal ., .. / /
Place & Date
Yang membuat Pernyataan/Certifier
Materai Rp. 6.000

___________________________
Tandatangan & Nama
Signature & Name

PUSAT LAYANAN NASABAH

Sequis Center Lt Dasar Jl. Jend. Sudirman No.71 Jakarta 12190 Tel.(62-21) 2994 2929 Fax.(62-21) 5223 260 Email : care@sequislife.com Web : www.sequislife.com

Ver Mart 2010

SURAT KETERANGAN DOKTER/ATTENDING PHYSICIAN STATEMENT

Klaim Perawatan Rumah Sakit/Hospitalization Claim
Diisi oleh dokter yang merawat dalam bahasa Indonesia atau Inggris
(Filled in by Attending Phycisian, in Indonesian or English ONLY)
1. Nama pasien/name of the patient

: _______________________________________________

2. No Identitas / ID or Passport No

: _______________________________________________

3. Tanggal lahir; usia;/Date of Birth; age

: _______________________________________________

4. Jenis Kelamin/Sex

5. Berat Badan / Weight

: _______ Kg

6. Tinggi Badan / Height (optional)

: _______ Cm

7. Nomor rekam medis/number of medical record

: _______________________________________________

Laki-laki/Male

Perempuan/Female

s/d- to

8. Tanggal Perawatan/Date of Treatment

Rawat Inap / Inpatient

Rawat Jalan / Outpatient
9. Anamnesa/Anamnese; riwayat penyakit/ history of disease : ______________________________________________

__________________________________________
__________________________________________
10. Tanggal gejala atau keluhan pertamakali diketahui pasien
Date of first occurance of the symptom and complain

tgl/bln/thn/dd/mm/yyyy:

11.Tanggal pertamakali konsultasi untuk sakit/kelainan ini

Date of first consultation for this disease

tgl/bln/thn/dd/mm/yyyy

12. Nama dan alamat dokter yang merujuk /

Name and address of referral doctor

: ______________________________________________

13. Jenis dan hasil pemeriksaan fisik,lab,rontgen,CT Scan,

: ______________________________________________
hasil PA dll
Physiscal examination result (lab, X-ray, CT scan, clinical ______________________________________________
Pathology Result, etc)
14. Diagnosa atau dugaan diagnosa/
Final diagnosis or Working Diagnose

: ______________________________________________

15. Terapi atau tindakan/ therapy or treatment

: ______________________________________________

16. Diagnosa diatas berhubungan dengan (beri tanda pada pilihan)/diagnose above is related to (please where
applicable):
Kesuburan/fertility

Penyakit kejiwaan/psychiatry

Kecelakaan/accident

Penggunaan Kontrasepsi / Contraception

Kelainan Bawaan / Congenital

AIDS

Penyakit kelamin/venereal disease

Kehamilan/pregnancy

Pekerjaan/occupation
Page 1 of 2

PUSAT LAYANAN NASABAH

Sequis Center Lt Dasar Jl. Jend. Sudirman No.71 Jakarta 12190 Tel.(62-21) 2994 2929 Fax.(62-21) 5223 260 Email : care@sequislife.com Web : www.sequislife.com

17. Diagnosa tersebut akibat dari / the diagnosis above is as a result of :

Kecelakaan / accident

Penyalahgunaan obat bius / drug abuse

Konsumsi alcohol / alcoholism

Olahraga berbahaya / dangerous sport

Percobaan bunuh diri / suicide attempt

Perang atau huru hara / war or riot

18. Apakah kelainan / penyakit diatas menimbulkan cacat/ gangguan

:
fungsi secara tetap?/ Will the diagnose cause permanent disability ?

Tidak / No

Ya / Yes

Jika Ya, anggota badan yang mengalami gangguan/cacat tetap

:
If yes, part of the body suffers for permanent disability

satu anggota gerak/ one limb

:
atas / upper

bawah / lower

: _____%
: _____ %

dua anggota gerak/ two limbs

atas / upper

bawah / lower

penglihatan / sight

satu mata / one sight

dua mata / two sights : _____%

19. Apakah pasien pernah konsultasi/dirawat sebelumnya ?

Has the patient ever been consulted/hospitalized before?
Jika Ya/If Yes:
a. tanggal/date

Ya/yes

Tidak/No

b.

diagnosa/diagnosis

tgl/bln/thn
dd/mm/yyy
: _______________________________________

c.

nama dokter/name of doctor

: _______________________________________

d.

nama rumah sakit/name of hospital

: _______________________________________

20. Faktor / Penyakit lain yang memicu/berkaitan dengan timbulnya

penyakit / kelainan tersebut/Underlying disease related to this
illness/disorder

: _______________________________________

21. Bila dilakukan tindakan bedah mohon dijelaskan jenis pembedahan : _______________________________________
If surgery was done, please explain the type of surgical procedure
_______________________________________
22. Tanggal pembedahan (date of surgery)

tgl/bln/thn
dd/mm/yyy

Saya sebagai dokter yang merawat/menangani pasien tersebut diatas menyatakan telah membaca dan menjawab
pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan sebenar-benarnya.
As the doctor handling the care of the above mentioned patient, I hereby state that I have read and answered the questions
in this form clearly and completely.
Nama dokter/name of doctor

: _______________________________________

Spesialisasi/specialization

: _______________________________________

Alamat/address

: _______________________________________

________________________
Tempat & tanggal
Place & date

__________________________________
Tandatangan & stempel dokter/RS
Signature of doctor & stamp of hospital/doctor

Page 2 of 2
PUSAT LAYANAN NASABAH
Sequis Center Lt Dasar Jl. Jend. Sudirman No.71 Jakarta 12190 Tel.(62-21) 2994 2929 Fax.(62-21) 5223 260 Email : care@sequislife.com Web : www.sequislife.com

KRONOLOGIS KECELAKAAN

Denpasar,________________

(..)

Note : mohon mencantumkan hari, tanggal dan jam kecelakaan