SURAT PERNYATAAN ADMINISTRASI RAWAT INAP

(Inpatient Administration Statement)

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _______________________________________________________________
Tgl. Lahir / Umur : _______________________________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
No. HP : _______________________________________________________________
Hubungan dengan pasien : _______________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1) Saya telah mendapat penjelasan sepenuhnya mengenai prosedur administrasi rawat inap dan bersedia mengikuti peraturan di
Rumah Sakit Surya Insani terhadap pasien:
Nama : _______________________________________________________________
Tgl. Lahir / Umur : _______________________________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________________________
No. Rekam Medis : _______________________________________________________________
Jaminan Perawatan : Beri tanda () pada pilihan penjamin pasien
Penjamin Pasien Keterangan Tanda tangan
 Biaya Pribadi (UMUM) Menyetujui sepenuhnya pembayaran biaya secara pribadi (Pasien UMUM) selama
Kelas: perawatan dari awal sampai akhir dan tidak akan berubah di kemudian hari dengan
alasan apapun.
 JKN-KIS Menunjukkan:
(BPJS Kesehatan)  Kartu JKN-KIS pasien
 KTP / KK pasien
Hak Kelas: Penjaminan oleh BPJS Kesehatan dinyatakan batal dan bersedia membayar
Pribadi (UMUM) apabila:
Kelas Rawat:  Kartu JKN-KIS pasien tidak aktif dalam 3 x 24 jam hari kerja atau sebelum
pasien pulang;
 Administrasi denda belum selesai dalam 3 x 24 jam hari kerja atau sebelum
pasien pulang (jika ada tunggakan iuran);
 Bayi yang dilahirkan tidak memiliki kartu JKN-KIS;
 Meminta obat yang bukan diresepkan oleh dokter yang merawat;
 Meminta tindakan (operasi) tanpa indikasi/ Instruksi dokter yang merawat.
 BPJS Ketenagakerjaan Melengkapi:
 Surat Pengantar Perusahaan
Hak Kelas:  Formulir tahap I
 Kronologis kejadian
Kelas Rawat:  Fotokopi KTP
 Fotokopi kartu BPJS Ketenagakerjaan
Penjaminan oleh BPJS Ketenagakerjaan dinyatakan batal dan bersedia membayar
Pribadi (UMUM) apabila dalam waktu 3x24 jam atau sebelum pasien pulang
persyaratan tersebut belum dilengkapi.
 Jasaraharja Melengkapi:
 Fotokopi KTP
Hak Kelas:  Surat Laporan dari Kepolisian
 Surat Jaminan dari Jasa Raharja.
Kelas Rawat: Penjaminan oleh Jasaraharja dinyatakan batal dan bersedia membayar Pribadi
(UMUM) apabila saat pasien pulang persyaratan tersebut belum dilengkapi.
 Penjamin Lain:
Hak Kelas:

Kelas Rawat:
2) Memberikan persetujuan bahwa Dokter Penanggung Jawab Pelayanan pasien adalah:
________________________________________________
Demikianlah surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari manapun sebagai
pertanggungjawaban saya kepada pihak Rumah Sakit Surya Insani atas biaya perawatan pasien tersebut.
Pasirpengaraian, __________________ 20___
Petugas RS, Pasien / Yang Menyatakan,

( _______________________________ ) ( _______________________________ )