FRM 05.

16

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

RUMAH SAKITUMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui Papua. (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudserui@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI

(DNR)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________________________
Tanggal Lahir : ______________________________________________
Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan
Alamat : ______________________________________________
______________________________________________
Hubungan dengan Pasien *) : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua

Keluarga : _____________________________________

Setelah mendapatkan informasi tentang kondisi medis pasien dan rencana tindakan resusitasi, dengan
ini menyatakan MENOLAK UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN RESUSITASI terhadap :

Nama : ______________________________________________
Tanggal Lahir : ______________________________________________
Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan
No. RM : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
______________________________________________

Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Serui, Tanggal _________________ Pukul _________

Yang Menyatakan DPJP/ Perawat Saksi

(_________________) (_________________) (_________________) (_________________)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

*) Beri tanda centang () pada pilihan yang sesuai