PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tanjung – Bayan ..................................................Kode Pos : 83352
Telp. (0370) 6123010, Fax. (0370) 6197550, e_mail : rsudklu@gmail.com

LEMBAR PERSETUJUAN

Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :________________________________________________
Jenis Kelamin :________________________________________________
Usia :________________________________________________
Alamat :________________________________________________
Hubungan dengan pasien :________________________________________________

Mengambil keputusan untuk pasien atas nama :

Nama :________________________________________________
Jenis Kelamin :________________________________________________
Alamat :________________________________________________
No. RM :________________________________________________
Tempat Rawat :________________________________________________
Diagnosa :________________________________________________

Telah menerima informasi mengenai perawatan pasien di RSUP NTB dan bersedia dirawat di
ruang Isolasi dengan persyaratan sebagai berikut :

 Setiap pasien Covid-19 yang baru masuk diberikan KIE oleh petugas bahwa pasien akan
dirawat di Ruang Isolasi sampai dinyatakan selesai isolasi oleh DPJP.
 Apabila pasien/keluarga meminta keluar dari rumah sakit atas permintaan sendiri(pulang
paksa) sebelum dinyatakan selesai isolasi oleh DPJP, maka se;uruh biaya perawatan
selama di Rumah Sakit ditanggung oleh pasien (Status Pasien berubah menjadi
Umum/Tunai).

Tanjung, 8 Oktober 2021

Wali Pasien, Saksi 1

(……………………………………………………….)
(……………………………………………………….)

Saksi 2

(……………………………………………………….)