PENGKAJIAN KALA IV

Sabtu 26 Desember 2015 jam 09.00 WITA

A. PENGKAJIAN KALA IV
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Pasien tampak lelah dan mengantuk
2) Nutrisi
Pasien makan nasi, lauk-pauk yang disediakan
oleh rumah sakit
3) Cairan dan elektrolit
Pasien banyak minum air putih
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi, pasien
tidak mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh pasien masih stabil yaitu 36,5 ºC

6) Sistem endokrin
Progesterone masih rendah, oxytosin dan
prostaglandin meningkat, kondisi belum stabil
7) Neurologis
Pasien mengalami nyeri akibat his, kesadaran
composmentis
P : pengembalian uterus (involusi uteri)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut dan perinium
S : skala nyeri sedang (4)
T : nyeri datangnya berangsur-angsur
8) Eliminasi
Pasien belum BAB dan BAK 1 kali
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengatakan dirinya siap dan senang
mempunyai seorang anak lagi
2) Ideal diri
Pasien merasa senang karena harapannya telah
tercapai
 3) Fungsi peran
Pasien sudah sangat siap menjadi ibu
4) Interdependent
Kebutuhan pasien masih dipenuhi oleh keluarga
yang menemaninya
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 90x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,5ºC

b. Pemeriksaan khusus
1. TFU dua jari di bawah pusat
2. Kontraksi uterus baik
3. Kandung kemih kosong
4. Perdarahan ±50 cc

3. Analisa Data (Kala IV)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Hadirnya anggota Perubahan
1. keluarga baru ikatan proses
dirinya siap dan ↓ keluarga
senang mempunyai penyesuaian diri
seorang anak lagi ↓
2. Pasien sudah perubahan ikatan
sangat siap proses keluarga
menjadi ibu
DO :
1.
senang
2.
memeluk dan
menyusui bayinya
3.
senang
4.
memeluk dan
menyusui bayinya
 5.TFU dua jari di
bawah pusat
6.Kontraksi uterus
baik
7.Kandung kemih
kosong
8.Perdarahan ±50 cc
9.TTV
TD : 120/80
mmHg
N: 90x/menit
RR :
22x/menit
S: 36,5ºC

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA IV)

1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan
hadirnya anggota keluarga baru

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx tgl/jam kriteria hasil
1 Sabtu Setelah 1. 1. Kontak kulit
26-12- dilakukan dalam IMD mempunyai
2015 tindakan 2. efek positif
Jam keperawatan suami untuk 2. Kontak fisik
09.00 selama 2x60 menggendong dan yang dekat
WITA menit membantu perawatan setelah
diharapkan bayi kelahiran
pasien dapat 3. memudahkan
menjalankan keluarga untuk proses ikatan
fungsi dan mendampingi pasien 3. Dukungan
perannya dalam perawatan keluarga
sebagai orang 4. memberikan
tua dengan dampak
kriteria hasil psikologis
: yang positif
 Mendemonstras bagi pasien
ikan prilaku 4. Membantu
kedekatan memenuhi
 kebutuhan
menggendong pasien pada
bayinya kala IV
 Ibu member
 ASI pada
bayinya

D. IMPLEMENTASI (KALA IV)

No Hari Implementasi Respon hasil Paraf

Dx Tgl/jam
1 Sabtu 1. Anjurkan dan bantu 1. Pasien melakukan
26-12-2015 dalam IMD IMD
Jam 09.10 2. Anjurkan pasien dan 2. Pasien dan suami
WITA suami untuk mengatakan akan
menggendong dan melakukan yang
membantu perawatan dianjurkan
bayi 3. Keluarga
3. Anjurkan pada mengatakan akan
keluarga untuk melakukan yang
mendampingi pasien dianjurkan
dalam perawatan 4. Membantu memenuhi
4. Membantu kala IV kebutuhan pasien
a. Biarkan bayi tetap pada kala IV
melakukan kontak
kulit pada dada ibu
selama 1 jam.
b. Setelah 1jam
lakukan penimbangan
dan pengukuran bayi,
beri tetes mata
antibiotic
profilaksis dan
vitamin K 1mg IM di
paha kiri
anterolateral.
c. Setelah 1jam
pemberian vitamin K
berikan suntikan
imunisasi Hepatitis B
di paha kanan
anterolateral.
d. Melanjutkan
pemantauan kontraksi
dan mencegah
perdarahan
pervaginam.
e. Mengajarkan
ibu/keluarga cara
melakukan masase
uterus dan menilai
kontraksi.
f. Mengevaluasi dan
estimasi jumlah
kehilangan darah.
g. Memeriksa nadi ibu
dan keadaan kandung
kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama
pasca persalinan dan
setiap 30 menit
selama jam kedua
pasca persalinan.
h. Memeriksa kembali
bayi untuk memastikan
bahwa bayi bernafas
dengan baik
i. Menempatkan semua
peralatan bekas pakai
dalam larutan klorin
0,5 % untuk
dekontaminasi.
j. Membersihkan ibu
dari sisa air
ketuban, lendir dan
darah dengan
menggunakan air DTT
k. Memastikan ibu
merasa nyaman dan
membantu ibu
memberikan ASI dan
menganjurkan keluarga
untuk member makanan
dan minuman yang
diinginkan.
l. Dekontaminasi
tempat bersalin
dengan larutan klorin
0,5%
m. Mencelupkan sarung
tangan dalam keadaan
terbalik dan rendam
dalam 10 menit dalam
 larutan klorin 0,5%.
n. Mencuci kedua
tangan dengan sabun
dan air mengalir.
o. Melengkapi
patograf dan
memeriksa tanda-tanda
vital dan asuhan kala
IV.

E. EVALUASI (KALA IV)

No Hari Evaluasi Paraf

Dx Tgl/jam
1 Sabtu S : Pasien mengatakan sudah menyusui
26-12-2015 bayinya
Jam 10.00 O :
WITA 1. Pasien tampak menyusui bayinya
2. Pasien tampak
menggendong bayinya
3. Pasien tampak
senang
4. Perdarahan 50cc
5. TFU = 2 jari di
bawah pusat
6. Kandung kemih
kosong
7. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 ºC
8. Pasien
dipindahkan ke ruang nifas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 Tabel Observasi Kala IV

Ja Waktu TD Nadi RR Suhu Tinggi Kontraksi Kandung Perda

m (mmHg) (x/menit) fundus Uterus Kemih rahan
Ke uteri

I 09.00 120/80 90 22 36,5 2 jari Baik Kosong 20 cc

dibawah
pusat

09.15 120/80 90 22 36,5 2 jari Baik Kosong 15 cc

dibawah
pusat

09.30 120/80 90 22 36,5 2 jari Baik Kosong 150

dibawah cc
pusat

09.45 120/80 90 22 36,5 2 jari Baik Kosong 10 cc

dibawah
pusat

10.00 120/80 90 22 36,5 2 jari Baik Kosong 10 cc

dibawah
pusat

II 10.30 120/80 90 22 36,5 2 jari Baik Kosong 10 cc

dibawah
pusat

11.00 120/80 86 20 36,5 2 jari Baik Kosong 10

dibawah cc
pusat